Les ressources étant limitées et les dépenses de santé augmentant plus vite qu’elles, des choix doivent être faits. Dans un contexte de rareté, les décideurs devraient en effet toujours se demander quelle est la meilleure allocation des ressources, autrement dit : est-ce que l’argent employé ici ne le serait pas mieux ailleurs ? Il peut s’agir par exemple, pour un problème de santé donné, de choisir entre une stratégie thérapeutique (comme rembourser des traitements), une stratégie diagnostique (dépister) ou une stratégie de prévention (par exemple, vacciner).

Comment s’y prendre ? Le NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), institut britannique pour l’excellence de la santé et des soins, constate qu’il y a deux critères en jeu : l’efficacité en termes de résultat de santé, le coût. Il distingue trois situations :
 une stratégie B est plus efficace qu’une stratégie A sans pour autant être plus chère ; facile ! B doit remplacer A ;
 une stratégie B est moins onéreuse qu’une stratégie A sans pour autant avoir moins d’efficacité ; facile aussi ! B doit là encore remplacer A ;
 une stratégie B est plus efficace, mais aussi plus coûteuse qu’une stratégie A ; aïe !

Le NICE propose alors la démarche suivante pour construire les règles de choix :
 les individus tiennent à vivre longtemps et ce avec une bonne qualité de vie ;
 posons comme unité d’efficacité une année de vie en bonne santé, unité valable quel qu’en soit le bénéficiaire (principe d’équité) ;
 pour chaque situation où le problème de choix entre deux stratégies se pose, établissons un ratio coût/efficacité (RCE) : le coût consenti pour gagner une année de vie en bonne santé en choisissant la stratégie la plus chère ;
 toujours par souci d’équité, décidons que si un RCE est accepté dans une situation donné, alors il doit l’être dans toutes les situations où il est plus faible (où le gain en années en bonne santé est moins coûteux) ;
 conséquence : il faut classer l’ensemble des situations problématiques à un moment donné en fonction des RCE qui y sont attachés ;
 puis déterminer un seuil d’acceptabilité de RCE à partir duquel la collectivité accepte le coût de la meilleure stratégie, quelle que soit la situation, pourvu que le RCE soit inférieur au seuil ; cela en fonction du coût total que la collectivité accepte de payer.

Bien entendu, la démarche n’a rien de mécanique. Elle peut en particulier accepter d’autres critères. Mais elle fournit une bonne base de discussions (notamment sur le fait de savoir s’il faut tout rembourser ou choisir !) et oblige à regarder les problèmes en face. À moins que ça ne soit ça, le problème ...

Photo : Hong-Kong, 2007 © serge cannasse