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Aulas Jean-Jacques
mai 2009, par serge cannasse 

Psychiatre, pharmacologue et praticien hospitalier au CHU de Saint-Etienne, Jean-Jacques Aulas a des idées décapantes sur l’effet placebo. Pour lui, plusieurs disciplines en relèvent, dont l’homéopathie et l’acupuncture. Son moteur essentiel est la conviction du thérapeute et ses principaux mécanismes la suggestion et le conditionnement.

Que désignent les mots « placebo » et « effet placebo » ?

Un placebo est une substance inerte dénuée de tout principe pharmacologiquement actif ; c’est par exemple, de l’amidon ou du sucre. Il est utilisé pour évaluer l’efficacité d’un médicament auquel il est comparé.

Il faut distinguer l’effet placebo de l’effet d’un placebo. En effet, l’effet d’un placebo est l’amélioration observée chez un patient recevant un placebo. Cette amélioration est, certes, en partie liée à l’effet placebo, mais aussi à l’évolution naturelle du trouble. Cette efficacité peut être importante et mimer l’activité pharmacologique du médicament auquel le placebo est comparé. L’effet placebo désigne des phénomènes d’ordre psychologique ou psychophysiologique, consubstantiels à toute thérapeutique (médicamenteuse ou non), phénomènes en fait mal connus, qui concourent à soulager un patient.

L’effet d’un placebo est le résultat de nombreux facteurs : l’effet placebo lui-même, l’évolution naturelle de la pathologie traitée, les mesures hygiéno-diététiques associées au traitement et le phénomène statistique de régression à la moyenne, puisque l’effet d’un placebo est évalué sur des groupes de sujets. C’est pour cela que dans certains essais cliniques, les patients ont été répartis en trois groupes en fonction de ce qu’ils recevaient : le médicament à évaluer, le placebo et rien.

Il faut enfin ajouter que certains procédés thérapeutiques ne permettent pas la réalisation d’une procédure placebo du fait de l’impossibilité de réaliser un placebo crédible du traitement à évaluer : les gestes chirurgicaux, les cures thermales, les psychothérapies en sont des exemples.

Aucune psychothérapie n’est plus efficace que l’effet placebo ?

Passons rapidement sur la psychanalyse, qui est une des plus grandes escroqueries intellectuelles du 20ème siècle. A la différence de celle-ci, les thérapies cognitivo-comportementales ont été évaluées selon une méthodologie scientifique. Or le plus souvent, elles ont été comparées soit à l’absence de traitement, soit à une autre méthode psychothérapique.

Un travail très intéressant a comparé un traitement comportemental à l’effet d’un contrôle placebo crédible car ressemblant beaucoup aux techniques comportementales. Il a porté sur 36 patientes ayant une phobie sévère aux araignées et aux serpents. Une partie a été traitée selon la méthode classique de désensibilisation progressive selon la technique de Paul. On a déclaré aux patientes de l’autre partie qu’elles seraient traitées au cours de séances pendant lesquelles leur seraient projetées des images sub-liminales qui déclencheraient une décharge électrique modérée sur leurs doigts. On leur a expliqué que la fixation des images dans leur inconscient entraînerait une atténuation progressive de leur phobie. Bien entendu, aucune image n’a été projetée et les chocs électriques (faibles) ont été administrés au hasard. Le traitement « placebo » a été aussi efficace que le traitement standard. Pour être complet, il faut ajouter que l’étude n’est pas totalement concluante, le nombre de sujets recrutés étant insuffisant.

L’effet placebo s’applique t’il à toutes les pathologies ?

Pas du tout. Il ne fonctionne que sur les pathologies ayant une forte composante subjective, en particulier sur les douleurs, l’anxiété, les troubles du sommeil, les dépressions modérées et les plaintes psychofonctionnelles, qui constituent une bonne partie des motifs de consultation chez les généralistes. Il n’a aucune incidence sur les pathologies graves ou infectieuses, comme les septicémies ou les cancers. A une exception près : la maladie de Parkinson, qui est une maladie dégénérative des noyaux gris centraux du cerveau. Le placebo stimule les mêmes zones fonctionnelles que le médicament de référence, la L-Dopa, avec une amélioration objective des performances psychomotrices des patients.

Y a t’il des profils psychologiques des patients favorisant ou défavorisant l’effet placebo ?

Non. Aucune corrélation n’a été montrée entre un trait de personnalité particulier et l’effet placebo. En particulier, les personnalités dites hystériques ne répondent pas mieux à l’effet placebo que les autres.

En revanche, une étude très intéressante conduite par un médecin généraliste anglais a montré que l’effet placebo dépend beaucoup des attentes des patients. Ce praticien, K.B. Thomas, a choisi 200 patients de sa clientèle qui consultaient pour des plaintes variées sur lesquelles il ne pouvait pas porter de diagnostic précis (maux de tête, vagues douleurs abdominales, fatigue, douleurs lombaires, etc). Il les a séparés en deux groupes. A ceux du premier, il a donné un diagnostic précis et l’assurance d’une guérison rapide. Aux autres, il a exprimé ses doutes sur la nature de leurs troubles et leur a demandé de revenir consulter quelques jours plus tard pour faire le point. Il a également partagé chaque groupe en deux sous-groupes. L’un recevait un placebo, l’autre non.

Quinze jours plus tard, 64 % des patients du premier groupe allaient mieux et seulement 39 % de ceux du second groupe. En revanche, il n’y avait aucune différence significative entre ceux qui avaient reçu un placebo et les autres. Ce travail montre d’une part que l’effet placebo peut exister sans produit placebo, d’autre part qu’il dépend de l’assurance du médecin et des attentes du patient. Un travail conduit chez 14 patients anxieux a même montré qu’il peut exister chez des sujets qui savent qu’ils reçoivent un placebo !

Et en ce qui concerne les thérapeutes ?

L’effet placebo est favorisé par la conviction du thérapeute de prescrire un traitement efficace. Il l’est également quand il a une attitude chaleureuse, bienveillante, empathique et qu’il explique et rassure. Tout médicament ayant son efficacité renforcée par l’effet placebo, un bon thérapeute est celui qui non seulement fait un bon diagnostic et prescrit le bon traitement, mais qui de plus sait manier cet effet.

Il est vraisemblable que certains facteurs liés au traitement lui-même influencent l’effet placebo, par exemple, la couleur des comprimés administrés. C’est ce qui a été montré dans un essai mené chez des sujets sains à qui on avait demandé de noter les effets des comprimés qu’ils recevaient et qui étaient constitués de lactose. Les comprimés colorés en rouge provoquaient de l’irritabilité et de l’énervement, alors que ceux colorés en bleu entraînaient fatigue et somnolence.

D’une manière générale, peut on prévoir qu’il y aura ou pas un effet placebo chez un individu ?

Non. L’effet placebo varie considérablement entre les individus et chez un même individu, qui peut y être sensible à un moment donné et pas à un autre. La plupart de ses facteurs favorisants ou défavorisants étant largement inconnus, on peut seulement proposer une probabilité de réponse.

On ne peut donc pas l’utiliser comme méthode thérapeutique ?

Mais si ! ses meilleurs utilisateurs sont les homéopathes. Tous les essais cliniques ont montré que l’efficacité de leurs traitements est la même que celle des placebos administrés dans les groupes témoins.

Le cas de l’acupuncture est un peu plus compliqué. Pratiquée dans les règles, elle n’est pas plus efficace que si les aiguilles sont placées n’importe où, mais elle est plus efficace que de ne rien faire et aussi efficace qu’un placebo. A une exception près : plusieurs essais ont montré que la stimulation du point P6, situé sur le poignet, prévient les vomissements de la grossesse et peut-être même ceux consécutifs à une chimiothérapie anticancéreuse.

Que connaît on des mécanismes de l’effet placebo ?

Les deux modèles explicatifs les mieux établis sont la suggestion et le conditionnement. La suggestion semble opèrer un rétrécissement du champ d’attention du sujet qui rend son esprit imperméable à tout ce qui n’est pas ce qui lui est suggéré.

Plusieurs travaux ont montré que l’effet placebo sur la douleur est modulé par le système opioïde endogène. Les progrès réalisés en imagerie cérébrale ont permis de montrer que les zones cérébrales impliquées par l’effet placebo sont sensiblement les mêmes que celles impliquées dans l’analgésie induite par un antalgique. Les mêmes observations ont été faites pour les zones concernées par la maladie de Parkinson (noyaux gris centraux) et la dépression (lobes préfrontaux). La seule différence est que les images dues au placebo sont moins intenses et plus diffuses que celles dues au médicament de référence.

Jean-Jacques Aulas est l’auteur de « Les Médecines douces. Des illusions qui guérissent » (Odile Jacob, 1993) et de « Placebo. Chronique d’une mise sur le marché » (Science infuse, 2003). Il est également l’un des co-auteurs de l’ouvrage récent « Placebo, le remède des remèdes » (Jacques André éditeur, 2008).

Entretien paru dans le numéro 819 du 1er avril 2009 de la Revue du praticien - médecine générale

Photo communiquée par l’auteur.




     
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2 Messages de forum

  • Aulas Jean-Jacques

    27 mai 2009 09:36, par Lucien Bourry
    Les pédiatres qui traitent les enfants avec l’Homéopathie, ainsi que les vétérinaires , doivent avoir un pouvoir de suggestion hors normes pour obtenir les réussites qui permettent depuis 1789, (donc, depuis plus de 200 ans) de résister à l’épreuve du temps, à l’incrédulité et à la frustration d’une certaine médecine sournoisement arrogante et dominatrice. Dans bien d’autres pays, dont l’Allemagne, les médecines dites douces, sont reconnues, les praticiens subissent des examens et reçoivent un diplôme officiel, s’ils satisfont aux épreuves. Les Allemands ne sont pas plus ignares que les Français et leur politique sanitaire ne pénalise pas les malades par les déremboursements honteux infligés aux français, (faute d’une PREVENTION GLOBALE VRAIE), pour combler "le TROU de la SECU". Cette dernière étant dominée par la toute puissance des dogmes philosophico-gestionnaires de la médecine dominante, dont la plupart des représentants perçoivent... le "SMIC" n’est-ce pas ( !?). Compte tenu de cette insuffisance de rémunération , certains de ces représentants percevraient des honoraires pour des prestations au bénéfice de laboratoires, pour lesquels, en plus, ils feraient office d’experts dans les commissions d’attributions d’Autorisation de Mise sur le Marché.( les fameuses AMM). En d’autres termes ils seraient JUGES et PARTIE ( ?) Quelles que soient les légitimités de vos doutes ressentis, Monsieur Aulas, ne serait-il pas plus judicieux qu’ils s’exerçassent prioritairement, dans la perspective de ces considérations de faits infamants et de leurs auteurs ? Avec mes meilleures salutations.
  • Aulas Jean-Jacques

    10 juin 2009 11:23, par daniel
    cher Lucien Bourry Pour ma part je ne vois pas beaucoup de doutes dans les propos de Monsieur Aulas au contraire il a des certitudes : homeo:placebo psychanalyse : escroquerie vous perdez votre temps ,il ne peut pas comprendre que le principe mème du double aveugle ne peut pas convenir pour l’homeo .Il continuera à avancer les yeux bandés.
 
     
   
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