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Médecine fondée sur les preuves : science sans conscience ...
 
Azria Élie
octobre 2012, par serge cannasse 

Si la médecine fondée sur les preuves a été un incontestable progrès, son application peut privilégier un de ses trois pieds, la littérature scientifique, au détriment des deux autres, le jugement clinique du praticien et les préférences du patient. Cette tendance est d’autant plus dommageable qu’elle s’accompagne d’une inflation de protocoles. Or les données scientifiques ne sont pas immuables et les conditions de leur production parfois discutables.

Élie Azria est gynécologue-obstétricien à l’hôpital Bichat Claude Bernard (Paris) et chercheur en épidémiologie. Il a publié L’humain face à la standardisation du soin médical sur le site de la Vie des Idées.

Vous ne dénoncez pas tant l’EBM (Evidence based medicine - médecine fondée sur les faits) que ses dérives. Quelles sont elles ?

L’idée de départ de l’EBM est d’aider les cliniciens à prendre des décisions sur des bases rigoureuses à partir d’un trépied constitué des données les plus récentes et les plus pertinentes de la littérature scientifique, de leur expérience et des préférences de leur patient. Pour ses fondateurs, David Sackett et Gordon Guyatt notamment, il s’agissait d’une démarche pédagogique qui devait débuter dès la faculté de médecine par une formation à la recherche bibliographique et l’apprentissage de la lecture critique de la littérature scientifique en regard d’une situation clinique précise correctement problématisée. Il s’agissait alors d’intégrer à un processus décisionnel les informations issues de cette démarche de recherche. Cependant, la profusion et la très grande hétérogénéité des travaux ont amené dans le même temps à produire des synthèses argumentées et organisées autour de niveaux de preuves. Ces synthèses donnaient lieu à des recommandations, ayant elles-mêmes un grade en fonction de la force scientifique de leur argumentation.

Toutes les sociétés savantes et toutes les autorités scientifiques se sont appropriées cette double démarche, d’un intérêt fondamental. Cela se traduit par une profusion de protocoles, y compris dans les services hospitaliers : aujourd’hui quasiment chaque motif de consultation a le sien. Le problème n’est pas qu’il y en ait beaucoup : les soignants les assimilent en général plutôt bien. C’est qu’ils deviennent des normes de pratique alors que la variabilité des situations impose aussi de savoir recourir aux préférences des patients et au jugement clinique. Ce dernier s’en trouve dévalorisé. Les soignants ont de plus en plus de mal à se détacher des protocoles lorsque ceux-ci ne sont pas adaptés à la situation clinique en cours.

Comment intégrer les préférences des malades ?

Peut être faudrait-il commencer par demander au patient ce qu’elles sont, ce qui n’est pas toujours fait … Mais il faut reconnaître que la notion même de protocole rend difficile de prendre en compte la singularité de chaque malade. Bien souvent, le problème du clinicien est de transformer une réalité extrêmement touffue et complexe, constituée à partir de plaintes et de symptômes, en un tableau explicatif auquel il donne le nom d’une maladie. Cette entité nosologique est une sorte de fiction, une construction intellectuelle qui peut comporter une grande variabilité, mais qui est pourtant indispensable, ne serait-ce que pour pouvoir discuter des décisions à prendre avec ses collègues et avec le patient. C’est ici que les protocoles peuvent se montrer trop coercitifs. Ils reposent sur des critères « objectifs », parfois transformés en scores chiffrés qui risquent d’occulter le jugement clinique. Vouloir fonder toutes les décisions sur des faits scientifiques est une absurdité qui méconnait la réalité de ce qu’est le savoir médical.

Il y a donc inadéquation entre les protocoles et les situations cliniques ?

Dans la plupart des cas, non. Mais, d’une part, certaines plaintes ne correspondent à aucune entité nosologique précise, ce que les médecins généralistes savent bien ; d’autre part, devant une situation clinique identifiée, un protocole ne s’applique en gros que dans 4 cas sur 5. Que fait on de celui qui reste ? Il y a toujours un grand niveau d’incertitude en médecine, ce que montrent bien les travaux scientifiques. Doit on accepter d’entrer dans une logique sacrificielle et accepter un traitement peu adapté au nom d’une standardisation des pratiques ?

En deça des protocoles, vous mettez en cause la validité même des essais cliniques randomisés, habituellement présentés comme l’étalon d’excellence de la recherche.

J’invite plutôt à leur lecture critique, dans l’esprit originel de l’EBM. On invoque généralement le fait que les patients recrutés dans une étude ne sont pas les mêmes que ceux rencontrés dans la « vraie vie ». C’est exact, mais il y a plus, comme le montre une étude, parue dans le prestigieux Lancet, comparant accouchement par césarienne et par voie basse en cas de présentation du siège. Elle est à l’origine d’une recommandation de césarienne systématique en cas de présentation du siège reprise par de très nombreuses sociétés savantes dans le monde. A priori et bien que pour des raisons évidentes elle n’ait pas pu être conduite en double aveugle, sa méthodologie est bonne : elle est randomisée et multicentrique.

Premier problème : une grande partie des patientes recrutées l’ont été en Amérique du Nord. Or d’une part, les critères d’acceptation de l’accouchement par voie basse sont différents de ceux de certains pays européens ; d’autre part, les praticiens ont bien moins l’expérience de ce type d’accouchement en cas de siège puisqu’ils réalisent bien plus de césariennes dans cette indication. Ils ont donc dû forcer leur niveau pour avoir un recrutement identique dans les deux bras de l’étude. Il est très probable que si celle-ci avait été réalisée en France ou en Belgique, ses résultats auraient été très différents. En tout cas, ils sont difficilement généralisables.

Second problème : les auteurs de la publication n’ont pas tout dit. Un des participants de l’étude a révélé quelques années plus tard plusieurs éléments qui incitaient à revoir les conclusions de la publication princeps. En particulier, beaucoup de femmes avaient été randomisées non pas avant le travail, mais pendant. De plus, certaines morts fœtales s’étaient produites avant la randomisation et avaient été comptabilisées.

Ces petits arrangements avec la rigueur scientifique ne sont pas une exception. Ainsi, dans une enquête parue en 2005 à partir d’un questionnaire envoyé à près de 4 000 chercheurs, environ 20 % de la moitié de ceux qui ont répondu (anonymement) avouaient qu’il leur était arrivé de biaiser les résultats de façon plus ou moins importante.

Enfin le critère principal de l’étude n’était pas la morbimortalité périnatale et maternelle à l’accouchement, mais le devenir des enfants deux ans après. Publiés dans une revue moins prestigieuse que le Lancet, les résultats à 2 ans montraient qu’il n’y avait pas de différence entre les deux groupes d’enfants. Pourtant, certaines sociétés savantes ont attendu assez longtemps avant de réviser leur recommandation de césarienne en cas de siège.

Les résultats d’une étude, quelle qu’elle soit, ne sont pas définitifs et intangibles, ce qui est particulièrement vrai aujourd’hui où le rythme de production de connaissances est colossal, rendant d’ailleurs les recommandations (et les protocoles qui en dérivent) assez rapidement obsolètes.

Pour finir, la recommandation de césarienne systématique a eu des conséquences graves, non seulement parce que cette intervention est un mode d’accouchement un peu plus risqué pour les femmes, même si globalement elle a un très bon niveau de sécurité, mais surtout parce que dans certains pays, il y a eu interruption de la transmission d’un savoir pratique : les manœuvres à effectuer pour permettre l’accouchement de l’enfant. Certains praticiens ne les ont jamais apprises, alors que dans certains cas, la césarienne n’est pas possible et impose la maitrise de ces gestes.

Pourquoi certains chercheurs font ils ces « arrangements » ?

Parce qu’ils sont pris dans une course à la publication. La notoriété, la carrière et les ressources financières pour la recherche dépendent essentiellement des index bibliométriques : il faut publier beaucoup, dans des revues prestigieuses et de préférence avec des résultats positifs, ce qui peut conduire à enjoliver certains résultats. Cela étant, cette contrainte est aussi un moteur extraordinaire de créativité et de production de connaissance.

Vous n’avez pas évoqué les conflits d’intérêt liés à l’industrie.

Ils sont certainement très importants, mais il faut faire attention à ne pas jeter un soupçon systématique sur les experts, qui ont malgré tout un rôle fondamental. On dit souvent que ceux qui n’ont pas de lien d’intérêts n’ont pas d’intérêt ! Le lien d’intérêts n’est pas nécessairement un conflit d’intérêt. Il faut en tenir compte, bien sûr, mais aussi reconnaître qu’en quelques années, de nombreux progrès ont été faits pour limiter les biais négatifs de l’industrie pharmaceutique sur les données scientifiques et sur la formation des praticiens, même s’il reste encore beaucoup à faire.

Pourquoi les cliniciens ont-ils tendance à s’en remettre aux protocoles ?

D’abord par manque de temps : il est plus simple et plus rapide d’appliquer un protocole que de réfléchir à une alternative. Ensuite, par peur du risque médicolégal. En plus d’apparaître comme une norme médicale, le protocole est souvent dans l’esprit des praticiens une norme juridique. En cas de problème, ils pensent être mieux protégés s’ils sont restés dans le protocole que s’ils s’en sont écartés. De la même façon, ils vont avoir tendance à prescrire un examen complémentaire parfois inutile au motif que le résultat semble plus objectif plutôt que de s’en remettre à leur jugement clinique. Enfin il y a une pression des administrations de santé pour standardiser les pratiques, de façon à pouvoir faire du « benchmarking », c’est-à-dire comparer les établissements et les services entre eux pour améliorer leur rentabilité. Les responsables de ces administrations n’apprécient pas les écarts à la norme, tous ces petits grains de sable introduits dans les rouages par les praticiens pour répondre à des situations concrètes.

Les soignants sont faillibles et certains plus que d’autres …

Très certainement, mais encadrer tout le monde, c’est-à-dire niveler vers le bas pour éviter les erreurs répétées d’une minorité de soignants, n’est certainement pas la bonne réponse. Jusqu’à preuve du contraire, on n’a pas fait mieux que l’intelligence humaine, même avec ses limites.

Cet entretien est d’abord paru dans le numéro 886 de septembre 2012 de la Revue du Praticien Médecine Générale.




     
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3 Messages de forum

  • Azria Élie

    30 octobre 2012 08:37, par Maurice Einhorn

    Excellent texte. Voici ce que j’en tire pour le Journal du médecin (Belgique) :

    Cela fait débat

    EBM, oui mais…

    Les carnets de santé, une excellente publication électronique française dirigée par Serge Cannasse, publie un article sous le titre Médecine fondée sur les preuves : science sans conscience. Certes, une formulation un peu forte, mais on ne peut qu’être de temps à autre interpellé par le côté parfois dogmatique des tenants purs et durs de la médecine par les preuves. L’auteur(*) précise, de façon plus nuancée que « si la médecine fondée sur les preuves a été un incontestable progrès, son application peut privilégier un de ses trois pieds, la littérature scientifique, au détriment des deux autres, le jugement clinique du praticien et les préférences du patient. Cette tendance est d’autant plus dommageable qu’elle s’accompagne d’une inflation de protocoles. Or les données scientifiques ne sont pas immuables et les conditions de leur production parfois discutables. » C’est, nous semble-t-il, parfaitement résumer les enjeux de ce débat, qui reste largement à mener. L’evidence-based medicine est indéniablement un élément important dans la recherche comme dans la pratique médicale d’aujourd’hui, mais comme le dit la sagesse populaire, le mieux est l’ennemi du bien et le caractère absolu, sans nuances, que revêt souvent le recours à l’EBM, son caractère quasi-religieux, posent un problème croissant. Ce qui ne peut être mesuré, démontré de façon mathématique n’a plus droit de cité. Tout un pan de la médecine est ainsi rangé au placard. Et ce apparemment paradoxalement à un moment où les médecines les moins fondées sur les preuves et les plus fantaisistes gagnent du terrain à vue d’œil. On peut voir dans cette double évolution une simple coïncidence, mais il est permis d’y voir peu ou prou une certaine relation de cause à effet.

    (*) Elie Azria, gynécologue-obstétricien à l’hôpital Bichat Claude Bernard : interview à lire sur le site des Carnets de santé (http://www.carnetsdesante.fr/Azria-Elie)

    Maurice Einhorn

    Voir en ligne : http://www.carnetsdesante.fr/Azria-Elie

    Répondre à ce message

  • conformisme protocolaire

    31 octobre 2012 18:16, par DM

    Il y a eu une époque où les responsables informatiques appliquaient "nobody’s been fired for buying IBM" — autrement dit, il faut faire ce que tout le monde fait, non pas parce que ça marcherait forcément mieux sur la situation concrète à laquelle on est confronté, mais parce qu’en cas de problème, on peut se défendre en expliquant qu’on a fait la chose standard que tout le monde fait.

    Il s’agit ici visiblement du même principe, mais appliqué à la médecine.

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  • Azria Élie

    4 novembre 2012 11:15, par waggis1
    Un autre argument : les études coûtent cher et le retour sur investissement doit être considéré, ce qu’on pourrait appeler un conflit d’intérêt du sujet de l’étude lui-même. Dans le cas exposé (accouchement par le siège par voies naturelles versus césariennes) c’est toute une organisation médico-chirurgicale hospitalière et son poids économique qui est en jeu.

    Répondre à ce message

 
     
   
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