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Formation des jeunes médecins : comme un compagnonage
 
Becchio Mireille
juin 2008, par serge cannasse 

Médecin généraliste à Villejuif (en banlieue parisienne), membre des réseaux Diabète et Addictions du Val de Marne, Mireille Becchio est aussi professeur associé de médecine générale à l’Université Paris-Sud. Elle nous donne ici à grands traits sa conception de la formation des jeunes praticiens : commencer tôt, les considérer d’emblée comme des collègues, les introduire à différents modes d’exercice (réseaux, centres de soins), les accompagner au long de leur vie professionnelle. En somme, " pratiquer une sorte de compagnonage ", explique t’elle.

Les étudiants du DES de médecine générale doivent effectuer un stage chez le praticien de ville. Comment se déroule-t’il à Paris Sud, où vous enseignez, et en particulier dans votre cabinet ?

Le but de ce stage est d’amener l’étudiant à travailler de manière autonome en médecine de cabinet. Il se déroule en trois étapes : une première de découverte du métier, pendant laquelle ils regardent, une seconde « à quatre mains », où nous faisons la consultation ensemble, et enfin une troisième où je lui passe la main : il fait la consultation pendant que je suis en visite et vice-versa, bien entendu à condition qu’il en soit capable. Mais bien souvent ils le sont et nous devons les pousser pour qu’ils se lancent ! Ils ne sont plus protégés comme à l’hôpital, même si à tout moment, ils peuvent joindre un de mes collègues ou moi-même. Par la suite, ils peuvent faire un deuxième stage, dit « en autonomie supervisée ».

En vous choisissant, vos étudiants savent qu’ils ne devront pas se contenter de l’exercice en cabinet.

Ils choisissent d’abord en fonction du type d’exercice qu’ils désirent avoir. Par exemple, est-ce que le maître de stage fait beaucoup de pédiatrie, de gériatrie, ou de gynécologie ? Il peut s’agir d’un cours qu’il a donné et qui les a intéressés. Il y a aussi le mode d’exercice : je consulte sur rendez vous, pendant une demi-heure en moyenne, avec la possibilité pour les patients de pouvoir me joindre au téléphone quand ils le désirent, et donc de voir leur consultation interrompue par l’appel d’un autre patient ou en retard. Les facilités de transport comptent aussi : je suis à côté d’une station de métro, donc c’est plus facile de venir à mon cabinet que dans un endroit situé dans le fin fond de l’Essonne, même si le maître de stage y est excellent.

Est-ce que votre grande disponibilité n’incite pas les patients à abuser de votre temps ?

C’est vrai que je termine systématiquement avec au moins une heure de retard le soir. Mais les patients sont très respectueux : ils savent que je leur donnerai le temps dont ils ont besoin, ils acceptent donc que ce soit la même chose pour les autres ; ils discutent dans la salle d’attente. Dès le début, je n’ai pas travaillé le mercredi, pour pouvoir m’occuper de mes enfants. Alors que j’habite à côté de mon cabinet, je n’ai pas été dérangée une seule fois en trente ans.

Quels sont les autres éléments du choix des étudiants ?

Ce que nous faisons en dehors des consultations. Je les fais participer à différents réseaux (diabète, addictions) afin qu’ils apprennent à travailler avec d’autres professionnels de santé et qu’ils découvrent ce qu’il n’y a ni dans les livres, ni dans les cours de fac : apprendre des patients, par exemple en participant aux réunions d’information diététique du réseau diabète. Moi-même j’apprends constamment dans ces réunions, notamment sur l’équilibre alimentaire, ce qui me sert pour de nombreux autres patients que diabétiques. Je propose également aux étudiants de donner des consultations gratuites dans un dispensaire de la Croix-Rouge pour les personnes en situation financière difficile.

Comment l’acceptent ils ?

Très bien. La preuve en est que certains continuent ces consultations longtemps après que leur stage soit terminé.

Vous savez ce que deviennent vos étudiants après leur stage ?

Oui, parce qu’ils entrent dans le service de garde du SAMU auquel nous participons, ils nous remplacent et continuent à aller dans les lieux où nous les avons introduits. Même ensuite, j’entretiens des liens avec tous les étudiants qui sont passés par mon cabinet. Ils me donnent de leurs nouvelles ou me téléphonent pour avoir un conseil, sur leur installation ou sur un problème de prise en charge. C’est une sorte de compagnonnage. Dès le début de leur stage, je les présente comme des collègues. Quand ils s’installent loin du cabinet, je les oriente vers des correspondants en qui j’ai confiance.

Comment évaluez vous vos étudiants ?

Dans l’idéal, il faudrait les évaluer dès le début des études, en leur faisant faire un travail d’agent hospitalier. Ça leur permettrait de se familiariser avec l’hôpital et de s’initier à la relation médecin-malade. Les enseignants pourraient repérer les étudiants capables d’approcher le patient de près, de le toucher, c’est-à-dire de faire de la clinique, et orienter les autres vers des spécialités plus techniques.

A Paris Sud, où je suis professeur, le DES de médecine générale est conçu pour que formation et évaluation des étudiants fonctionnent ensemble. Cela se fait par le tutorat et les groupes de résolution de problèmes, qui partent de leurs propres questions : ils apprennent à chercher l’information et à travailler ensemble. Ils doivent réaliser un portfolio contenant en particulier leurs travaux de documentation et servant à leur évaluation.

Notre fac a une originalité, copiée sur ce qui se fait à Rouen et à Bichat : les ECOS (Examen clinique objectif structuré). Les étudiants sont mis dans une situation clinique dans laquelle ils jouent le rôle du médecin, un enseignant joue celui du patient et un autre est observateur. Chaque ECOS dure douze minutes, donc moins qu’une consultation complète : les étudiants ne font pas d’examen clinique. Ensuite on fait un debriefing de 3 à 4 minutes, à l’aide d’une grille, pour voir quels sont les compétences que l’étudiant doit améliorer. Chaque séance comprend 6 ECOS, au terme desquels on fait le point avec l’ensemble des étudiants et des enseignants.

Cela permet d’orienter l’étudiant vers les stages hospitaliers dont il a besoin, de voir ce qu’il doit améliorer dans la relation médecin-patient (son attitude corporelle, comment il regarde le patient, son savoir-être), d’apprendre à travailler en équipe. Et ça les rassure, parce que nous faisons les ECOS en début de DES : les séances leur donnent le sentiment qu’ils sont capables d’être médecins, alors qu’avant, la plupart n’en sont vraiment pas certains… Je me souviens avoir eu très peur moi-même avant de me lancer. Ils craignent beaucoup la première séance, mais ensuite ils adorent ça ! C’est bien aussi pour les enseignants, dont cela permet de réactualiser les connaissances. Ça nous a permis aussi de modifier les programmes en fonction des manques mis en évidence.

Le travail de préparation doit être très lourd.

Oui, c’est sans doute pour cela (et à cause des problèmes d’emploi du temps de chacun) que nous avons toujours du mal à rassembler le nombre d’enseignants nécessaires. D’autant que ça n’est pas bien rémunéré du tout ! Mais cela constitue une excellente formation et évaluation pour les maîtres de stage.

Pouvez vous donner un exemple d’ECOS ?

Nous avons des situations qui balaient l’ensemble de ce que l’on peut rencontrer en médecine générale. La plus dure est l’annonce de la mauvaise nouvelle : par exemple, la consultation où le patient s’est rendu parce que le médecin lui a demandé de venir prendre les résultats de sa biopsie par fibroscopie. Il doit lui dire qu’il a un cancer. C’est très éprouvant pour tout le monde, y compris pour celui qui joue le rôle du malade.

Pensez vous que ce type d’apprentissage pourrait être utile aux médecins déjà installés ?

La plupart ont des réticences : ils pensent que les jeux de rôles sont faits pour les enfants. Je les ai introduits dans les EPP, en particulier celles portant sur les problèmes d’alcool. Les collègues qui les ont fait en redemandent.

L’exercice de la médecine générale est-il monotone ?

Pas du tout, bien au contraire. C’est la crainte que j’avais aux débuts de ma carrière : m’ennuyer. J’ai fait un peu de médecine du travail à cause de cela, ce qui m’a d’ailleurs appris beaucoup de choses, comme tenir compte de l’exposition de mes patients aux risques professionnels et préparer leur retour en entreprise après une maladie. Ou vérifier si une jeune femme qui arrête la pilule n’a pas un risque d’intoxication chimique sur son lieu de travail, qui pourrait être préjudiciable à l’enfant qu’elle veut avoir, ou, quand elle est enceinte, si ses trajets ne sont pas trop difficiles.

En fait, je ne m’ennuie jamais. Aucune journée ne ressemble aux autres. Je me souviens avoir demandé à un étudiant pourquoi il restait tard le soir en consultation avec moi, bien après l’heure à laquelle il aurait pu partir. Il m’a répondu qu’il voulait voir jusqu’où je pouvais tenir. Aujourd’hui, lui aussi reste tard le soir dans son cabinet, et il ne sait pas plus que moi expliquer pourquoi.

Entretien paru dans la Revue du praticien médecine générale - numéro 804 du 17 juin 2008




     
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