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Maisons de santé : un projet de soins et non une formule magique
 
Blessemaille Arnaud
décembre 2008, par serge cannasse 

Arnaud Blessemaille, médecin généraliste, est un des membres fondateurs de la maison de santé de Baumes les Dames (Franche-Comté). Il est également secrétaire général de la FEMASAC (Fédération des maisons de santé comtoises). Il ne présente pas son mode d’exercice comme une panacée, mais comme une solution possible dans une situation donnée. Surtout, la maison de santé n’a de sens que si elle est portée par un projet de soins partagé par les professionnels qui y exercent et en lien avec les besoins de la population ciblée.

Qu’est-ce qu’une maison de santé ? en quoi est elle différente d’une maison médicale ?

Une maison de santé ne regroupe pas que des médecins, mais aussi d’autres professionnels de santé. En général, elle comporte au minimum un médecin généraliste, une infirmière et un kinésithérapeute. A Baumes les Dames, nous sommes 23 professionnels : médecins généralistes, infirmières, kinésithérapeutes, podologues, psychologue, diététicienne, orthophoniste, orthoptiste, sages femmes et médecins spécialistes (cardiologue, angiologue, rhumatologue).

Le point important est que ces professionnels ne s’associent pas seulement pour être regroupés dans un même bâtiment, pour mutualiser des moyens : ils partagent un projet de soins commun centré autour du patient.

Pourquoi une maison de santé plutôt qu’un réseau de soins ?

C’est un réseau, mais avec une forme beaucoup plus simple : tous ses membres sont au même endroit !

Est-ce une formule qui peut être appliquée partout ?

Les maisons de santé ne sont pas la formule magique qui va régler tous les problèmes. Elles sont utiles à certains endroits et pas à d’autres.

Le socle de toute maison de santé est le souhait qu’ont certains professionnels de se regrouper autour d’un projet de soins. Au départ de la maison de Baume les Dames, nous étions une dizaine de professionnels. Trois d’entre nous ont abandonné en cours de route. Cela ne veut pas dire qu’ils font de moins bons soins que nous, mais qu’ils voient leur exercice autrement.

Il ne faut surtout pas chercher à imposer les maisons de santé. Au contraire, il faut conserver les marges de liberté des professionnels, pour qu’ils choisissent leur type d’exercice. Tous les choix doivent être respectés.

Pourquoi avez vous choisi ce mode d’exercice ?

Nous ne voulons pas que la rémunération, le paiement à l’acte, risque de dicter notre conduite. Nous privilégions la concertation et la disponibilité pour le patient.

Nous voulons qu’au besoin, il puisse être pris en charge immédiatement. Par exemple, si je diagnostique une bronchiolite chez un enfant, je n’hésite pas à demander au kiné de lui faire une séance de kiné respiratoire dans les minutes qui suivent. Il va s’arranger pour le faire. Inversement, s’il a besoin de mon avis pour un patient, il sait qu’il peut me déranger, même pendant ma consultation si c’est urgent.

Cette entraide est très formatrice. Bien souvent, j’apprends quelque chose en demandant le conseil d’un spécialiste, médecin ou pas, ce qui fait que je n’aurai pas besoin de lui ou d’elle la prochaine fois que le cas se présentera. Ça marche dans les deux sens : nous progressons ensemble. Cette entraide ne se limite pas au cas par cas : nous organisons des réunions où nous nous formons mutuellement. Par exemple, le kiné va nous apprendre à porter des charges lourdes et le cardiologue nous expliquer l’insuffisance cardiaque.

En dehors des urgences, il est possible de faire tout cela dans le cadre d’un réseau de proximité. Pourquoi le faire dans un même lieu ?

Parce que je préfère travailler avec des gens présents physiquement. Ça n’est pas une obligation, les pôles de santé ou les maisons de santé virtuelles sont aussi de bonnes solutions. Mais c’est tout de même plus simple d’avoir les collègues sous la main et de pouvoir discuter de manière plus conviviale. Par exemple, nous prenons nos déjeuners ensemble.

Résumons : une maison de santé, ça se décide sur la volonté de professionnels de santé qui ont un projet de soin commun et envie de travailler en présence physique les uns avec les autres. Y a t’il autre chose ?

Le contexte. Il faut en particulier qu’une patientèle soit possible ou déjà réalisée. Les maisons de santé les plus faciles à installer sont celles qui regroupent des professionnels qui étaient déjà sur place, puis qui en font venir d’autres. Mais ça n’est pas une obligation. Il faut également regarder les évolutions prévisibles de la démographie locale des professionnels de santé, ce qui va se passer dans les 5 à 10 ans. Chez nous, la majorité des médecins, hors de notre maison, a plus de 50 ans : dans une dizaine d’années, nombre d’entre eux sera à la retraite.

Etablissez vous l’offre de soins en lien avec les élus ?

C’est beaucoup plus facile de travailler avec eux aujourd’hui que lorsque nous avons lancé notre projet, il y a 5 ans : personne ne savait ce qu’est une maison de santé. Les rapports avec les élus et les décideurs sociaux dépendent des régions. En Franche-Comté, nous avons la chance d’avoir un Conseil régional, une URCAM et une MSA (Mutuelle sociale agricole) très à l’écoute de nos besoins.

Les décisions peuvent parfois être difficiles pour les élus : même s’ils ont envie de nous aider, ils ne doivent pas donner l’impression de favoriser un mode d’exercice plutôt qu’un autre. Cela étant, la plupart sont plutôt demandeurs, mais il faut bien leur expliquer que le point important n’est pas tant de fournir un bâtiment que de pérenniser un projet de santé, c’est-à-dire d’aider la maison à fonctionner sur le long terme.

Je pense que nous n’avons pas à demander de l’aide pour l’acquisition des bâtiments. A partir du moment où nous choisissons d’exercer en libéral, c’est-à-dire comme une entreprise, il est normal que nous payons notre outil de travail. Nous ne sommes pas salariés. Ce qui fait d’ailleurs que le coût d’une maison de santé est bien plus important pour chaque professionnel que s’il exerçait seul, mais pour une qualité de vie professionnelle et privée nettement meilleure.

En revanche, nous avons besoin d’être rémunérés pour pouvoir développer une véritable politique d’amélioration de la qualité des soins, par exemple, pour envoyer des lettres rappelant aux patients leurs dates de vaccination ou de consultation de prévention ou pour salarier une personne chargée de la coordination. Notre but n’est pas de gagner plus d’argent, mais ces initiatives de santé publique coûtent cher. Les maisons de santé de Franche-Comté font d’ailleurs partie de l’expérimentation qui se mettra en place en janvier sur les « forfaits structure » destinés à ce genre de tâches.

Etre installé en libéral signifie-t-il que vous défendez le paiement à l’acte ?

Je n’y suis pas particulièrement attaché. En revanche, il faut éviter de brusquer les professionnels qui le sont. Les médecins étant habitués à ce système depuis de nombreuses années, il est raisonnable de passer progressivement à d’autres formes de rémunérations.

Quelle est la différence de vos maisons avec les centres de soins municipaux, qui existent depuis très longtemps ?

D’après ce que j’en sais, d’une part, notre fonctionnement est moins administratif, moins bureaucratique pour dire les choses franchement, nous n’avons pas à rechercher les financements…, d’autre part, nous recevons une population plus variée que la leur, qui est globalement défavorisée. Par exemple, le centre municipal de Belfort emploie des traducteurs, parce qu’ils ont une importante patientèle d’origine étrangère.

Les maisons de santé sont-elles un moyen de modérer l’hospitalo-centrisme du système de soins français ?

Oui, ne serait-ce que pour le problème des urgences. Nous sommes équipés pour les petites urgences ou les gestes techniques simples (pose et dépose d’un plâtre, électrocardiogramme, suture, petite chirurgie, etc), qui ne nécessitent pas le passage par un hôpital, et nous faisons partie de la permanence des soins (nous sommes ouvert de 8h à 21 h).

Est-ce que cela permet d’améliorer les relations entre professionnels hospitaliers et de ville ?

Je ne crois pas. Chaque professionnel travaille avec son propre carnet d’adresses, quel que soit son lieu d’exercice. Pour que les choses changent vraiment, il faudrait que les étudiants puissent faire des stages en ville, pas seulement chez les médecins, mais chez tous les professionnels de santé : infirmiers, podologues, diététiciennes, etc, très tôt dans le cursus universitaire. Ça faciliterait sans doute le choix de la médecine générale, parce qu’il serait fait en connaissance de cause, et ça permettrait aux hospitaliers de comprendre la médecine de ville. Il faudrait même étendre le principe : permettre aux étudiants de toutes les professions de santé de faire des stages en ville pour qu’ils voient ce que font les autres professions. Cela permettrait à chacun de bien délimiter son champ de compétences et de comprendre ceux des autres.

Une maison de santé peut t’elle avoir des missions de santé publique comme l’épidémiologie ?

Non seulement elle peut, mais elle doit avoir ces missions. Nous ne demandons pas mieux. Mais encore une fois, à condition qu’on nous en donne les moyens.

Site de la Fédération des maisons de santé comtoises : FEMASAC , mine de renseignements sur les maisons de santé ; on y trouvera en particulier les présentations (diaporamas et enregistrements audio) et les recommandations issues du Colloque national des maisons de santé de juin 2008 tenu à Besançon.

Entretien paru dans la Revue du praticien médecine générale numéro 809 du 12 novembre 2008

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