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Brauman Rony (2)
octobre 2009, par serge cannasse 

Second entretien avec Rony Brauman, qui bouscule quelques idées bien ancrées : la définition consensuelle de la santé par l’OMS, qu’il considère comme "n’étant même pas une utopie ", sinon " de la variété totalitaire ", l’idéologie du tout-préventif, la généralisation de la participation directe des populations à la définition des politiques de santé. Pour lui, si l’environnement est un facteur clef de la santé, sa prise en compte ne doit pas dédouaner les gouvernements de la nécessité de maintenir et construire des systèmes de soins efficaces et accessibles à tous.

Dans votre livre sur la médecine humanitaire, vous écrivez que la mobilisation contre le sida reproduit une situation semblable à celle de la fin du 19ème siècle, qui a abouti à de profonds changements dans la santé publique.

Je pense à la situation décrite par Didier Fassin à propos de la mortalité infantile, considérée par certains médecins comme un scandale dès la fin du XVIIIème siècle. Il montre comment un siècle plus tard, elle est devenue un problème politique du fait de la conjonction de trois facteurs : une mobilisation sociale, un progrès scientifique, une volonté politique. Ils dessinent ce qu’il appelle un espace politique de la santé.

Des réformateurs sociaux, philantropes et médecins, se sont mobilisés pour améliorer le sort des enfants en bas-âge et diminuer la mortalité effroyable de cette tranche d’âge. La pasteurisation a permis la distribution de lait pasteurisé à ces enfants, ce qui a contribué à réduire la mortalité par infection. D’abord l’œuvre d’un médecin de Fécamp, le Dr Dufour, elle a été soutenue par les pouvoirs publics. Ils répondaient ainsi à l’obsession nataliste consécutive à la défaite de 1870, qui avait provoqué un choc politique majeur et un effort de « redressement national ». Cette conjonction est à l’origine du dispositif de protection infantile, puis materno-infantile, qui va donner naissance à la PMI, qui existe encore.

Nous avons une situation analogue avec le sida : une mobilisation sociale, en particulier des professionnels de santé, à laquelle il faut adjoindre celle des associations de patients, tout-à-fait nouvelle ; la découverte des antirétroviraux ; et enfin la perception de la maladie par les autorités politiques comme un problème de sécurité, un enjeu de stabilité politique, parce qu’elle menace de décimer des populations entières, en particulier les élites et surtout les élites jeunes, avec des conséquences graves sur le fonctionnement des sociétés. Au début des années 2000, la stabilité des États est perçue comme mise en danger par le sida.

Le résultat est une mobilisation phénoménale, avec de l’argent, des moyens, des initiatives internationales, publiques et privées.

Cet « espace politique de la santé » peut il être généralisé au-delà du sida ?

Je n’en sais rien. Regardons la malnutrition, qui tue des millions d’enfants dans le monde. C’est un scandale contre lequel se mobilisent de nombreuses personnes et institutions. Mais elle n’est pas perçue par les dirigeants politiques comme un problème de sécurité relevant de leur responsabilité propre. Le paludisme tue entre un et trois millions de personnes tous les ans, sans entraîner une réelle mobilisation. En revanche, les gouvernements tentent d’agir contre l’épidémie de grippe H1N1, dont la mortalité n’ira certainement pas au-delà de ces chiffres, comme ils ont agi contre la grippe H5N1 (une centaine de morts). Ces grippes et le sida sont en effet des maladies infectieuses épidémiques et transmissibles au-delà des frontières.

Vous êtes très sévère à l’égard de la définition de la santé adoptée par la conférence internationale d’Alma-Ata en 1978 et mise en avant par de nombreux acteurs de santé publique.

Rappelons que la santé fut alors décrite non comme une absence de maladie ou d’infirmité mais comme « un état de complet bien-être physique, psychologique et social. » Cette définition a le mérite de souligner l’importance de l’environnement social et économique, de rappeler que la santé ne dépend pas seulement des soins, mais aussi des liens avec le milieu de vie. Mais on ne peut rien faire avec cette définition maximaliste. Ça n’est même pas une utopie, ou alors de la variété totalitaire, car ce « complet bien-être » ne peut être que celui d’un légume, pas celui d’un être conscient. Les seules façons de parvenir à ce bien-être sont l’orgasme et l’injection intraveineuse de substances illicites ! On aurait pu adopter d’autres définitions, par exemple, celle-ci : la santé, c’est l’assurance de pouvoir tomber malade et de s’en relever.

Pourtant, de nombreux pays industrialisés ont adopté la définition d’Alma Ata, en en faisant un usage purement rhétorique, pour montrer qu’ils se préoccupaient des questions sociales. Ailleurs, en particulier en Afrique, les conséquences d’Alma Ata ont été désastreuses. En effet, un deuxième cadre idéologique a été mis en œuvre, celui du tout préventif, qui s’accordait bien avec cette définition. Il associait le constat que 95 % des pathologies tueuses sont des maladies infectieuses, surtout chez les enfants, et le présupposé qu’il est possible de les prévenir par des moyens simples, par exemple en nettoyant le cordon ombilical des nouveaux-nés, en protégeant les puits, en se lavant les mains, etc. Il suffisait donc de former rapidement des agents de santé recrutés au sein des « communautés » villageoises, elles-mêmes considérées comme des lieux de solidarité idéale, ce qui est pour le moins optimiste. Choisis en fonction de leur dévouement, de leur intérêt, de leur « connaissance de la vie », ils étaient censés donner les premiers soins et promouvoir les bonnes mesures préventives. On comptait aboutir ainsi à l’éradication de la quasi totalité des maladies infectieuses de ce qu’on appelait le Tiers monde.

Ce fut une aubaine pour les États qui se virent dispensés de tout effort coûteux dans le domaine de la santé, par exemple, former des infirmiers et des médecins, installer, équiper et entretenir des structures de soins. La part des dépenses de santé dans leur PIB a plafonné à 1 ou 2 %, à comparer avec les 10 à 15 % des pays industrialisés. Leurs structures sanitaires sont aujourd’hui dans un état calamiteux, à l’exception de quelques uns, comme le Kenya ou l’Ouganda, qui ont mis en place des politiques de santé donnant la priorité aux structures de soins et de prévention (comme les dispensaires ou les centres de santé), à la formation des professionnels (qui font de la prévention, mais aussi des soins) et à la mise à disposition de matériel et de médicaments.

Cette stratégie, dite de « santé communautaire », prétendait concilier la morale, l’efficacité et l’économie. Elle est partiellement responsable de l’état désastreux de nombreux systèmes de santé. Elle se fondait notamment sur l’idée que la maladie est un échec, non pas un événement qui survient, mais la sanction d’une faute individuelle ou collective, renouant avec la vieille idée qu’elle est une punition. Comme si la santé pouvait être conçue en dehors de la maladie !

L’implication des populations ne vous semble pas un élément important des politiques de santé ?

Je n’ai évidemment rien à redire à ce que les représentants de la population soient associés à la délibération sur les questions de santé. Mais faire d’un non professionnel le pivot d’un système de soins et de prévention, c’est garantir le désastre. C’est ce qui s’est passé dans les années 80. L’OMS et les gouvernements des années 90 l’ont d’ailleurs bien compris et ont pris des mesures qui allaient dans un autre sens, mais sans jamais revenir explicitement sur les conceptions qui avaient mené à l’échec. Sans doute refusaient-ils d’avouer qu’ils s’étaient trompés, et avec eux un grand nombre d’experts et d’ONG.

Il existe en France un fort courant qui vise à associer les habitants eux-mêmes, et non seulement leurs représentants, à l’identification des problèmes de santé et à leurs solutions.

C’est certainement très utile sur certaines catégories de population ou pour certains aspects de ces problèmes. Mais cela ne me semble pas généralisable. Cela me paraît relever plus largement de la préoccupation croissante concernant la santé, qui est un phénomène marquant de notre époque et qui n’est pas réservé aux pays riches. D’une manière générale, même dans les pays non industrialisés, où elles ne s’expriment pas du tout de la même manière, les questions de santé sont devenues extrêmement importantes. Des émeutes ont eu lieu en Chine en rapport avec le sida. Les campagnes électorales américaines ont mis en avant le débat sur la couverture maladie universelle. Dans les pays africains, on vend des médicaments partout, sur les marchés, dans des pharmacies improvisées qui se multiplient et qui deviennent de véritables problèmes de santé publique. En France, la Sécurité sociale devient un débat politique majeur. Même là où les travaux épidémiologiques montrent que l’état sanitaire global s’est amélioré, la perception des populations est celle d’une augmentation des risques et de la fréquence des maladies qui les touchent.

Quoi qu’il en soit, associer les gens à la définition des problèmes de santé n’a de sens que si la santé (au sens des soins et de la prévention) est considérément sérieusement comme une affaire publique, c’est-à-dire relevant de la puissance publique et non du marché.

Rony Brauman. La médecine humanitaire. PUF - Que sais-je ? 2009. 128 pages, 9 euros
Le livre cité par Rony Brauman : Didier Fassin. L’espace politique de la santé. PUF, 1998
Sur Carnets de santé, le premier entretien avec Rony Brauman

Cet entretien a d’abord paru dans le numéro 825 du 15 septembre 2009 de la Revue du praticien médecine générale




     
Mots clés liés à cet article
  Sud professionnels de santé ONG pays d’origine santé publique OMS démocratie sanitaire
     
     
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1 Message

  • Brauman Rony (2)

    31 octobre 2009 21:48, par eliane
    le sida fut une maladie qui toucha des malades celebres et influents ,d’un tel niveau intellectuel que la prise en charge fut exceptionnelle ,en France :je me suis rendue compte ,comme volontaire d’AIDES dans les années 95 96 .. Les problemes de santé sont toujours mieux résolus si tous se sentent concernés et écoutés :malades ,professionnels ,société ; c’est ce que m’a enseigné cette experience .
 
     
   
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