Les modes de fonctionnement des établissements de santé (y compris en psychiatrie) ont été profondément modifiés depuis quelques années, notamment avec l’ordonnance du 2 mai 2005, qui crée les pôles de santé. Avec elle de nouveaux métiers sont apparus : CPP (Cadre Paramédical de Pôle), CAP (Cadre Administratif de Pôle), PRP (Praticien Responsable de Pôle). C’est sous l’autorité des CPP, pilotes des pôles et partenaires privilégiés de l’administration, que les cadres supérieurs de santé exercent aujourd’hui leurs fonctions. Force est de constater que la négociation est constante et les enjeux de pouvoir toujours présents, amenant à se demander si la fonction de cadre de pole met en péril le métier de cadre supérieur de santé.

Pour répondre à cette question, nous partirons du contexte hospitalier et de l’historique de la fonction d’encadrement supérieur puis nous interrogerons sur l’évolution du métier de cadre supérieur de santé en nous appuyant sur les concepts de la sociologie des professions.

Le contexte hospitalier : nouvelle organisation, nouveaux métiers

La crise économique, les changements de mentalité, l’individualisation de la société, le coût des progrès technologiques ont imposé une remise en question des pratiques hospitalières et contraint les établissements de santé à modifier leur mode de fonctionnement. L’ hôpital, « bureaucratie hospitalière » selon H. Minzberg, organisation complexe, s’est soumis aux impératifs de son environnement et s’est ouvert sur l’extérieur. Cette ouverture a impacté la structure mais également les métiers hospitaliers, ce qui n’est pas sans conséquence sur les personnels qui les exercent et leurs pratiques professionnelles.

Les cadres supérieurs sont directement impactés par la création de ces nouveaux métiers, en particulier celui de CPP, dont les contours sont peu définis et certaines fonctions redondantes avec celles de l’encadrement supérieur.

L’historique de la fonction de cadre supérieur de santé

Le CSS (Cadre Supérieur de Santé) est issu du corps des cadres de santé. C’est un texte de 1938 tiré d’une réglementation organisant les secteurs de psychiatrie qui en est à l’origine. Oscillant entre fonction, profession et métier, son statut est fluctuant : tantôt il est reconnu (décret du 2 février 1962 qui en fixe les conditions d’accès et celui du 24 mars qui donne à cette fonction une reconnaissance légale), tantôt il est pourfendu (décret du 30 novembre 1988 qui supprime le grade mais maintient la fonction).

La question se pose de savoir si CSS est un métier, même en admettant avec Claire Tourmen (1) que « la notion de métier n’est pas une notion simple », car « on confond souvent emploi, poste, métier et profession ». Pour elle, cette confusion est due aux nomenclatures des métiers (GPMC - Gestion Prévisionnelle des Métiers et des Compétences). Cependant, le répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière le reconnaît comme tel, ce qui ouvre droit pour ses titulaires à des fonctions déterminées par l’institution dans laquelle ils évoluent. Issu du corps des cadres de santé et reconnu par un diplôme d’État, son marché est fermé. Sa position au sein de l’institution hospitalière a été renforcée par sa participation aux instances de direction. Enfin, si les textes juridiques et médico-économiques ont progressivement transformé ses titulaires en gestionnaires, il n’en demeure pas moins qu’ils sont toujours rattachés aux soins.

Cet éloignement du soin est mal perçu par certains cadres infirmiers en perte de repère. Mais il leur a permis de s’émanciper du corps médical, les positionnant en partenaires et non plus comme situés « en dessous » et relégués au « sale boulot » du médecin. Peut-on considérer cette reconnaissance comme licence exercée (2) ? Il semblerait que l’on puisse répondre par l’affirmative d’autant que l’obtention de ce concours sur titres entraine une reconnaissance financière et un changement de statut.

Jusqu’alors, leurs missions étaient déclinées en 4 domaines d’activités : la technicité, l’information, la contribution économique, la relation et la communication. Positionnés dans le guide du service infirmier n°3 « comme responsables de l’organisation et du fonctionnement d’un service ou d’un groupe de services de soins », ils ont en charge « la mise en œuvre de la politique infirmière de soins, définie par le Service des Soins Infirmiers, sous la responsabilité d’une infirmière générale », qui peut leur confier des fonctions de coordination, de conseil, de formation, de recherche dans un domaine spécifique. Le répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière de 2004 entérine ces notions de transversalité et de participation effective à la politique de soins.

Cependant, avec l’apparition du CCP, nous pouvons constater qu’ils perdent de leurs prérogatives et que sur le terrain leur reconnaissance est moins effective, notamment s’ils continuent d’exercer au sein d’un pôle.

Le CCP, un super cadre sans super pouvoirs

Le « projet métier » du 26 mars 2006 de l’APHP a défini comme suit les missions du CCP : nommé par le directeur de l’hôpital sur avis du directeur de soins et du praticien responsable de pôle, il participe à l’élaboration du projet de soins de l’hôpital et au sein de son pôle, le décline et le met en œuvre. Il est garant de l’organisation de la continuité des soins en qualité et qualité. Il assure le management de l’encadrement paramédical du pôle et il est garant de la mise en œuvre de la politique des ressources humaines. Le management de l’encadrement paramédical implique qu’il a en charge l’encadrement et l’évaluation de l’équipe de cadres de santé du pôle (cadres supérieurs de santé et cadres de proximité). Ce qui pose, entre autres, le problème de la subordination des CSS par un de leurs pairs. « C’est elle qui fait mon évaluation !!! Avant c’était la DSI », s’exclame un CSS.

Si les domaines de compétences du CCP sont multiples ( recrutement, gestion prévisionnelle des emplois, gestion de l’intérim, besoins en formation, organisation du travail des personnels paramédicaux, évaluation des personnels d’encadrement, etc), leurs fonctions sont identiques, mais à plus grande échelle, à celles dévolues jusqu’à présent aux CSS.

En principe, l’écrasement de la ligne décisionnelle au travers de la signature des contrats de pôles laisse supposer que les décisions reviennent au CPP. Mais il n’en demeure pas moins qu’à ce jour les contrats de pôle sont inexistants et laissent la part belle dans la gestion des ressources humaines aux directeurs des soins et au DRH (Directeur des ressources Humaines). Ainsi, le nouvel organigramme laisse supposer qu’il dispose de plus d’autonomie, mais en fait la centralisation des pouvoirs au sein d’un seul Directeur le positionne toujours en receveur d’ordre.

Pour les cadres supérieurs de santé, ceci se traduit par la perception du pôle et de ses pilotes comme étant une strate bureaucratique de plus. N’ayant plus aucune prise de décision, ils sont obligés de passer par le CPP pour pouvoir porter leurs projets. De décideurs ils se retrouvent en situation de demandeurs.

Le CSS exerçant au sein d’un pôle : des missions revues à la baisse

Ce nouveau positionnement des CSS donne le sentiment qu’ils se rapprochent du groupe professionnel des cadres de santé. Peut-on pour autant parler de crise identitaire des CSS ?

Pour R. Sainsaulieu (3), l’identité professionnelle se définit comme « une façon dont les différents groupes de travail s’identifient aux pairs, aux chefs, aux autres groupes ; l’idée du travail est fondé sur des représentations collectives distinctes ». Cette reconnaissance s’élabore essentiellement dans la relation avec les autres. Comment s’identifier à un groupe professionnel en perte de sens ? Autrefois porteurs de projet qu’ils pouvaient mettre en œuvre en toute autonomie, ils doivent aujourd’hui appliquer des consignes sans réelle connaissance de leurs enjeux. De plus, les fonctions de CCP et de CCS étant très proches, il s’ensuit un jeu de pouvoir, l’un cherchant à imposer son autorité légitime, l’autre à conserver ses prérogatives de départ et son autonomie.

Quel avenir pour les CSS ?

Selon Hugues (4), « toute activité est traversée par la recherche d’autonomie et l’auto-organisation ». Comment le CSS pourra t-il traverser ces changements en conservant ses marques, c’est-à-dire son autorité, son autonomie et son « prestige » au sein d’un pôle dont il n’est pas responsable ? Il ne semble pas possible qu’il trouve son épanouissement dans cette nouvelle configuration, sinon en investissant des missions transversales lui permettant de conserver une capacité décisionnelle, une indépendance et le même rang hiérarchique.

Lors de la mise en place des pôles, un petit nombre de CSS ont investi les fonctions de CPP, laissant pour compte les autres cadres supérieurs qui ont eu le sentiment d’atteindre leur « plafond de verre ». Si les missions transversales proposées par les établissements sont une échappatoire, il n’en demeure pas moins qu’elles sont réalisées dans des domaines qui parfois éloignent considérablement les CSS de leur cœur de métier, alors même que c’est celui-ci qui les a promus au rang de cadre de santé.

Ce qui n’est pas sans danger, comme le soulignent Feroni et A. Kober-Smith (5) : à force de se distancier de l’origine de leurs métiers, ils pourraient se retrouver dans la même position de fragilité que les cadres d’entreprises privés.

Le CCP n’échappe pas lui non plus à ce principe car ses missions ont complètement évolué vers des activités tournées sur la gestion administrative et budgétaire, négligeant le côté humain qui est le cœur de métier de cadre de santé.

Conclusion

La promotion de cadres de santé titulaires de master à des postes de responsabilités de plusieurs services fusionnés dans des pôles a eu pour effet de rendre superflues les fonctions de cadre supérieur de santé. L’avenir de ces derniers semble compromis. C’est à eux de s’orienter vers d’autres missions, qu’elles soient ce conseil ou d’expertise, d’être réactifs aux changements en cours et de saisir la chance de la formation universitaire pour développer d’autres compétences que celles liées à leur cœur de métier .

Photos : Paris, 2009 © serge cannasse