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Pour les maisons de naissance
 
Curat Anne-Marie
février 2011, par serge cannasse 

La création des maisons de naissance est un souhait ancien de l’Ordre des sages-femmes comme de la plupart des organisations de cette profession. Leur expérimentation, prévue par la loi, est constamment reportée. Un des problèmes est que sous cette dénomination, on peut imaginer bien des choses. À partir de l’exemple allemand, Anne-Marie Curat nous explique ce qu’il en est.

Trésorière de l’Ordre national des sages-femmes, Anne-Marie Curat a exercé pendant 40 ans en établissement public hospitalier, dont 25 ans comme cadre. Elle est actuellement à la retraite.

Qu’est-ce qu’une maison de naissance ?

C’est un espace médicalisé géré par des sages-femmes et conçu pour des accouchements se déroulant dans le respect de la physiologie. Elles sont équipées du matériel nécessaire pour assurer la sécurité de la maman et de son enfant, mais comme il n’y a pas de médecin anesthésiste présent, les femmes doivent renoncer à certains gestes, par exemple, la pose d’une péridurale. Les maisons de naissance que je connais bien, en Allemagne, sont installées à proximité d’une maternité : en cas de besoin, le transfert est très rapide. Elles font partie de l’hôpital, le chef de service de la maternité supervise leur fonctionnement et assure la responsabilité médico-légale.

Dans ces maisons, une même sage-femme suit une patiente pendant toute sa grossesse, pendant son accouchement et après son retour à domicile : celui-ci a lieu deux à trois heures après la naissance, et cette sage femme assure la surveillance des suites de couches immédiates au domicile ainsi que le suivi global du post-partum pendant 6 semaines.

Il y a un engagement de confiance signé entre la professionnelle et sa patiente : celle-ci accepte que la sage-femme prenne toutes les décisions médicales concernant l’accouchement, y compris celle qu’il ne se déroule pas en maison de naissance ! Le couple s’engage à ne pas les mettre en question. C’est un point important à souligner pour un pays comme la France, où certaines sages-femmes libérales font des accouchements à domicile, mais où les couples qui les ont demandés n’ont pas toujours mesuré les conséquences éventuelles de leur choix ; il arrive qu’il y ait ainsi conflit entre eux et leur sage-femme, qui juge nécessaire un transfert, auquel le couple s’oppose, avec le risque de courir à une catastrophe.

Il faut aussi noter qu’en Allemagne comme en Belgique, la patiente s’engage à être accompagnée à son arrivée à la maison et chez elle pendant les dix jours qui suivent son accouchement. Il peut s’agir de son conjoint, d’un membre de sa famille ou d’un(e) ami(e). L’accompagnement au domicile après l’accouchement a pour but de permettre à la maman de ne pas avoir à s’occuper de l’entretien de sa maison, de se reposer et de ne prendre soin que de son enfant.

La sage-femme effectue un contrôle de salubrité du logement. Elle effectue également une petite enquête psychologique, au moyen de quelque questions simples, pour s’assurer du mieux possible que la femme ne « déconnectera » pas au moment de l’accouchement. Il y a donc une sélection très stricte des femmes admises en maisons de naissance, aussi bien sur des critères médicaux que psychologiques ou sociaux.

Où en sont les maisons de naissance en France ?

Le plan périnatalité lancé en 2005 avait prévu 8 expérimentations, mais le groupe de travail mis en place pour établir leur cahier des charges n’a pas réussi à trouver un consensus. Les principaux obstacles sont la forte réticence des gynécologues obstétriciens à ce que des accouchements aient lieu hors des maternités et le désaccord entre les sages-femmes sur le problème de leur rémunération. Pour éviter qu’une professionnelle se retrouve seule avec une patiente, il est nécessaire qu’une seconde soit de garde et appelée en appui si besoin. Certaines demandent à ce que la garde soit rémunérée. En Allemagne, cette seconde professionnelle n’est payée que si elle intervient effectivement.

Il y a enfin une dernière difficulté en France : les sages-femmes libérales n’ont pas accès au plateau technique des maternités, bien que cela soit prévu dans la loi depuis 1991 et réaffirmé par la loi HPST. En cas de nécessité de transfert en maternité, le suivi par une même sage-femme est ainsi interrompu.

Quel est l’intérêt des maisons de naissance ?

Actuellement en France, la prise en charge des femmes enceintes est uniquement basé sur une sécurité fondée sur des protocoles médicaux, donc une standardisation faisant fi de la diversité des êtres humains, qui ne réagissent pas tous de la même façon aux traitements et aux gestes techniques. Cette standardisation a répondu, dans les années 80, à l’extrême hétérogénéité des pratiques des maternités, ce qui posait souvent de gros problèmes de sécurité. Mais elle s’est faite au détriment de l’analyse psychosociale et de l’accompagnement des patientes. Le résultat est que nous sommes toujours en retard par rapport à l’Europe du nord, avec des indicateurs périnataux moins bons que dans les autres pays européens : on notera, par exemple, que la France a un chiffre élevé d’hémorrragies de la délivrance, certainement dû (pour un grand nombre) à la médicalisation excessive de la prise en charge des femmes pendant l’accouchement.

L’hypermédicalisation est devenue iatrogène, et ce d’autant plus que les sages-femmes sont soumises à des rythmes de travail infernaux ; elles sont bloquées derrière leurs écrans et les patientes perfusées et momifiées sur leur lit. Il y a une réaction contre cela, qui se traduit par une demande de non-médicalisation et d’accouchement à domicile, avec suivi par une sage-femme pour un accouchement physiologique. Mais comme cela n’est pas bien encadré, on se retrouve dans un autre extrême.

Je crois qu’il faut réaliser que la sécurité ne tient pas tant au lieu qu’aux personnes. Un établissement très bien équipé mais avec du personnel incompétent est très dangereux.

Les maisons de naissance permettent d’échapper à ces alternatives excessives. Ce sont des lieux équipés et organisés pour assurer la sécurité des patientes et des enfants, mais tenant compte du fait que ce sont des personnes.

Vous avez indiqué que les décisions médicales sont prises par les sages-femmes. N’est-ce pas en contradiction avec les droits des patientes à choisir ou refuser les soins ?

J’ai indiqué que « la décision de médicaliser l’accouchement » est prise par la sage-femme qui en assure la prise en charge ; c’est elle qui en tant que professionnelle de santé et médicale juge nécessaire d’intervenir et de médicaliser l’acte lors d’une « dystocie » (note de CdS : déroulement problématique de l’accouchement), qui rend impossible le respect de l’eutocie (note de CdS : accouchement se déroulant normalement).

La contestation systématique de leurs décisions par leurs patients est effectivement un problème pour de nombreux professionnels aujourd’hui. Cela étant, l’expérience montre que lorsqu’une professionnelle a le temps et la volonté d’installer la confiance entre elle et sa patiente, celle-ci ne conteste quasiment jamais ses décisions. La peur du médico-légal fait faire des erreurs …, d’autant qu’en France, la formation est basée sur les risques à éviter. Il ne faut pas oublier non plus la fonction très importante de la sélection : toutes les femmes ne sont pas acceptées en maisons de naissance. En Allemagne, les transferts sont très rares notamment parce que la sélection des patientes est bien faite.

Les sages-femmes françaises sont elles formées pour exercer en maisons de naissance ?

Non. Elles sont formées pour travailler à l’hôpital au sein d’une équipe, mais pas pour prendre des décisions seules. Dans les années 90, il y a eu des échanges entre équipes françaises et canadiennes. Les premières étaient très intéressées pour travailler dans les maisons de naissance des secondes, qui existent depuis longtemps. Nos collègues canadiennes ont demandé que les françaises suivent au préalable une formation de 3 mois. Inversement, une sage-femme canadienne n’est vraisemblablement pas assez formée techniquement pour travailler dans une maternité française …

La différence ne tient d’ailleurs pas essentiellement au fait de prendre des responsabilités seule ou pas. Elle tient à une différence de pratique. Au Canada comme en Belgique ou en Allemagne, les sages-femmes qui exercent en maisons de naissance ont une très bonne formation clinique qui leur permet de faire prendre les bonnes positions et effectuer les manœuvres correctes pour que la descente de l’enfant se passe bien. Elles utilisent surtout des thérapeutiques posturales.

Ça n’est pas possible en France avec une jeune femme ligotée sur un lit et des professionnelles formées dans des maternités de niveau 3 ! Du coup, les sages-femmes ont plus volontiers recours aux médicaments, quasi systématiquement. Elles ne savent pas palper ni faire le diagnostic d’ une présentation avec les mains. Elles utilisent d’emblée l’échographie, par peur du risque. Très peu connaissent la mécanique du bassin. Leur redonner cette connaissance n’est pas une question de confort, mais de sécurité et de respect de nos patientes.

Cet entretien est d’abord paru dans Vocation Sage-femme. Il a été réalisé avant le rejet des expérimentations par le Conseil constitutionnel, en décembre 2010.

En novembre 2010, le British Medical Journal (BMJ) a publié une étude montrant que les grossesses à bas risque dont l’accouchement est pris en charge et supervisé uniquement par des sages-femmes présentent un risque plus que doublé de décès périnatal par rapport aux grossesses à haut risque prises en charge dans une structure supervisée par un obstétricien. Dans un communiqué publié fin janvier 2011, l’Organisation nationale des syndicats de sages-femmes réaffirme son soutien aux maisons de naissance : pour elle, cette étude isolée a été réalisée dans un contexte différent de celui qui existe en France ; par ailleurs, elle rappelle que " le suivi de la grossesse par les sages-femmes en France, en fonction du niveau de risques, a été précisé et reconnu comme aussi efficace que celui du médecin par la Haute autorité de santé (HAS) dans ses recommandations en date de mai 2007."




     
Mots clés liés à cet article
  sage-femme grossesse lois et système judiciaire maternité maisons de naissance
     
     
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1 Message

  • Curat Anne-Marie

    11 octobre 2011 09:29, par octave

    Une interview très intéressant, merci Mme Curat de nous faire partager votre facon de voir les choses.

     
    Finalement, pour être un homme en bonne santé psychologique et developper des capacités de reflexion il est bien de jouer au poker, en apprenant la philosophie du joueur de poker
 
     
   
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