Comment définir l’infirmière du 21ème siècle ?

Elle est d’abord l’héritière d’un long passé, qui n’est pas uniquement religieux, contrairement à ce qui est souvent affirmé. On peut le faire remonter jusqu’à la préhistoire, où les femmes avaient déjà pour fonctions l’entretien de la vie.

Les fondements scientifiques de la profession ont été posés au 19ème siècle par Florence Nightingale : les soins infirmiers envisagent la santé dans toutes ses potentialités, alors que les soins médicaux portent d’abord sur l’organe malade.

Ce sont les infirmières qui ont introduit des concepts comme ceux de stress, de bien-être, de qualité de vie, développés conjointement dans d’autres disciplines comme la psychologie puis, plus récemment, par les médecins. La plus value qu’elles apportent est l’étude et l’opérationnalité de ces concepts dans les soins.

Les pays anglo-saxons ont adopté très tôt les conceptions de Florence Nightingale, dès les années 1930, mais ce n’est que bien plus tard, dans les années 1960, que les premiers modèles conceptuels sont apparus, permettant de proposer une ligne de conduite pour les soins infirmiers. Il y en a actuellement une vingtaine, surtout d’origine anglo-saxonne. Tous les pays européens ont mis en place, ou vont le faire, une filière universitaire infirmière, conformément aux accords de Bologne de 2002 sur la réforme de la formation universitaire.

Et en France ?

La France est restée très à l’écart de cette évolution internationale. La profession y est sous l’emprise de la médecine. En effet, les médecins ont très tôt pris le pouvoir dans les hôpitaux, qui se sont organisés autour de l’examen clinique et de la visite médicale, avec les succès que l’on sait. Ils avaient besoin d’un personnel restant au chevet des patients, afin de surveiller les paramètres biologiques. Ces auxiliaires médicales furent et sont les infirmières.

Il existe pourtant un décret de compétences qui définit le « rôle propre » de l’infirmière.

Oui, mais en pratique, il est très peu appliqué.

Quel est ce rôle propre ?

Le champ d’investigation propre à l’infirmière est double : la promotion de la santé et la prévention. Ainsi, les programmes d’éducation thérapeutique les plus pertinents ont été développés et évalués à partir de modèles issus à la fois de la psychologie, de la sociologie et des sciences infirmières. Par exemple, notre association de recherche (UFRSI) est en train d’évaluer deux programmes qu’elle a construits pour l’éducation du diabétique, l’un portant plus sur le déclenchement du comportement observant (« readiness »), l’autre sur les facteurs psychosociaux qui peuvent soit freiner, soit faciliter l’observance.

L’observance est du ressort des infirmières ?

Non, elle concerne tous les professionnels qui collaborent pour le bénéfice du patient. Mais les grilles de lecture de l’infirmière et celles du médecin ne sont pas les mêmes. Le médecin s’intéresse plutôt à l’information sur le traitement, par exemple, sur ses effets secondaires. L’infirmière part de modèles psychosociaux pour s’intéresser à la qualité de vie, au bien-être, concepts que la profession manie depuis bien longtemps, aux stratégies utilisées par les patients pour observer ou au contraire fuir le traitement, aux phénomènes de déni, etc. Ces modèles, et son expérience, lui permettent d’anticiper le comportement de tel patient.

Qu’est-ce qui empêche le médecin d’en faire autant ?

C’est une question de formation et de temps. Le médecin est formé à lutter contre les maladies au moyen d’un modèle biomédical, issu des sciences biologiques et statistiques, et obéissant à une logique qui remonte des effets aux causes, des symptômes au diagnostic et de là au traitement. Ce modèle est incontestablement efficace, mais il réduit la santé à l’absence de maladie. Dans les pays anglo-saxons, les rôles du « physician » et de la « nurse » sont bien répartis (ce qui ne veut évidemment pas dire que leurs systèmes de santé sont meilleurs que le nôtre) : les médecins pratiquent l’approche du « cure », les infirmières s’inspirent de celle du « care »,, pour développer leurs interventions. Ces deux attitudes sont complémentaires et favorisent une prise en charge holistique du patient.

Ça ne pose de problème à personne et ça n’a pas empêché le développement d’un fort courant de médecine « humaniste » depuis les années 70, issu des sciences humaines. En France, on peut envisager des recherches communes aux généralistes et aux infirmières, par exemple sur les facteurs d’observance.

Vous venez pourtant de dire que les infirmières françaises sont soumises au modèle médical.

Les sciences infirmières explorent un champ de pratiques. Même si elles tiennent compte des connaissances du modèle médical, les infirmières développent leurs compétences propres au fur et à mesure de leur expérience, mais avec une perte de temps, d’énergie et d’efficacité considérable parce qu’elles ne bénéficient pas, en France, de l’apport des théories infirmières, marginales ici, académiques partout ailleurs. Elles ne savent pas exprimer et approfondir ce qu’elles observent. C’est pour cela que l’instauration d’une filière universitaire infirmière est capitale : elle permet à la fois la reconnaissance par les pairs et par les autres professionnels. Dans les hôpitaux anglo-saxons, les directrices de soins sont d’autant plus respectées qu’elles font une carrière universitaire et des travaux de recherche de bon niveau.

Que pensez vous des projets de maisons de santé pluridisciplinaires ?

Ils vont dans le bon sens, mais ces maisons restent dirigées par des médecins. Il faut ici aussi s’inspirer des pays anglosaxons et créer des centres de santé communautaires, axés sur les besoins de la population locale. Comprenant un personnel infirmier et social hautement qualifié et dirigés par un administratif, ils se chargent de débroussailler les problèmes et organisent des programmes d’éducation à la santé. Les cas qui dépassent leurs compétences sont orientés vers un médecin, qui peut exercer ou non dans une maison médicale. Non seulement ils permettent à chacun de faire ce qu’il sait faire et d’améliorer la prise en charge des patients, mais ils dégagent aussi des économies financières très importantes.

Les quatre cinquièmes des infirmières exercent actuellement à l’hôpital. Vous pensez qu’il faudrait inverser la proportion ?

C’est une question très complexe, qui demande une réflexion collective, notamment au sein du Conseil de l’Ordre des infirmières.

La France est un des pays qui a le plus d’infirmières à l’hôpital et en même temps qui en manque en ville. Mais les hôpitaux ne savent pas garder les leurs en l’absence d’une politique d’attraction et de fidélisation. En outre, elles sont mal rémunérées et n’ont quasiment aucune perspective de carrière autrement que hiérarchique. La pénurie devient alarmante dans certaines régions comme l’Île de France, mais à l’heure actuelle, rien n’est fait pour les retenir.

Le défi de la prise en charge des maladies chroniques et de celle des personnes âgées nécessite de repenser l’organisation des soins sur le territoire. Il n’a jamais été aussi important de travailler en collaboration entre professionnels pour le bien de la population. Dans ce champ d’investigation, l’apport autonome des infirmières est important, il suffit d’ailleurs de se référer à la littérature.

Êtes-vous favorable aux transferts de compétences préconisés par la HAS ?

C’est un sujet d’actualité brûlant que nous ne pouvons pas ignorer. Ce qui est sûr, c’est que la profession ne veut pas d’un transfert de tâche médicale renforçant la perception d’être la "petite main" du médecin. Mais il me semble prématuré d’en parler avant la mise en place d’une filière universitaire infirmière et que l’Ordre des infirmières et celui des médecins puissent y travailler ensemble.

En l’absence de professeurs reconnus, avez-vous les moyens de créer une filière universitaire infirmière ?

Il y a en France deux cent infirmières qui possèdent un doctorat. Actuellement, elles ne peuvent rien en faire au niveau de la profession. Ces doctorats sont en général en sciences humaines. Il suffirait d’un trimestre de formation aux sciences infirmières pour qu’elles deviennent opérationnelles dans l’enseignement d’une pensée infirmière. Je vous garantis qu’elles ne demandent pas mieux. J’ajoute que cela permettrait de développer une véritable évaluation des pratiques infirmières, qui devrait être obligatoire pour exercer.

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