Deux acteurs : les paradoxes du positionnement

Les nouvelles modalités de gouvernance ont impacté l’organisation hospitalière, entraînant de fait une redéfinition des rôles et des nouveaux positionnements de certains acteurs, qu’ils appartiennent à la direction ou aux services de soins. Nous porterons la focale sur deux acteurs de soins : les directeurs des soins, dont certains pensent que ses jours sont comptés, et les cadres paramédicaux de pôle, qui seraient leurs prédateurs en les excluant de la gouvernance grâce aux délégations de gestion. En effet, quittant un statut hiérarchique fait de relations de supérieurs à subordonnés, les directeurs de soins endosseraient le nouvel uniforme de coordinateurs et de conseils. Qu’en est-il en réalité ?

Hiérarchie quand tu nous tiens

Le décret n° 2002-550 du 19 avril 2002 « portant statut particulier du corps des directeurs de soins de la fonction publique hospitalière » positionne clairement le directeur de soins sur un axe hiérarchique : « Le directeur des soins coordonnateur général des soins est nommé par le chef d’établissement. Il exerce, sous l’autorité de ce dernier, des fonctions de coordination générale des activités de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. Membre de l’équipe de direction, il dispose par délégation du chef d’établissement de l’autorité hiérarchique sur l’ensemble des cadres de santé » (article 4). La position qui lui est conférée par ce texte est incontestablement celle d’un chef, tirant sa légitimité de son statut. Dès lors, il entretient immanquablement des liens de subordination avec tous ses collaborateurs, c’est-à-dire avec l’encadrement des services de soins, a fortiori avec les cadres paramédicaux de pôles.

Un nouveau positionnement révolutionnaire

Limpide ? Pourtant les choses se compliquent d’abord avec le plan hôpital 2007, puis « la nouvelle gouvernance » de 2005 et enfin et surtout avec l’entrée en scène de la loi HPST (article 13) et le décret n° 2010-656 du 11 juin relatif aux pôles d’activité clinique ou médico-technique. Le cadre paramédical ou cadre de santé de pôle y a une fonction d’assistance du chef de pôle dans le pilotage des activités de celui-ci. Rappelons que la délégation de gestion accordée aux chefs de pôle est un principe acté et défini dans un contrat de pôle, sur la base de l’organisation déterminée par le directeur d’établissement. Nommé sur proposition du chef de pôle, le cadre de pôle tient sa légitimité de lui et relève de son autorité. Ce qui change considérablement les jeux de pouvoir et de subordination entre lui et les directeurs des soins.

En effet, le champ d’activités du cadre de santé de pôle se définit ainsi :
 la gestion générale des ressources humaines de la filière paramédicale ;
 l’organisation des activités de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ;
 la conduite de changement en coopération avec le cadre administratif (s’il existe !) et le chef de pôle, en relation avec la direction des soins et les autres directions centrales.
Sa responsabilité se trouve engagée en ce qui concerne les soins, l’élaboration du projet de pôle, la contractualisation avec la direction générale, ainsi que l’analyse et les décisions médico-économiques qui en découlent.

Désormais, le cadre de santé de pôle est positionné en responsable direct dans les prises de décisions et non plus en exécutant de décisions prises par la direction des soins. C’est complètement révolutionnaire : les logiques d’hier, basées sur un raisonnement statut et hiérarchie, explosent au profit d’une logique basée sur un raisonnement par compétences, objectifs et moyens.

Il est alors aisé de comprendre les réticences de certaines directions des soins, voire le questionnement sur leur raison d’être, face à l’émancipation de leurs cadres de pôle, qui revendiquent une autonomie de gestion factuellement donnée par la législation.

Alors, quelle position pour le directeur des soins ? coordination, soutien, expertise.

Le changement de positionnement du cadre supérieur de santé, qui l’amène à une prise de responsabilité directe dans le pôle, implique donc un changement de positionnement de la direction des soins. Positionnement qui doit se clarifier pour laisser une autonomie de gestion et de management plus grande aux cadres de santé de pôle.
Aux directions des soins de se positionner comme coordonnateurs, soutiens et appuis des cadres de pôle, entretenant avec eux une relation non plus d’autorité, mais d’expertise et d’aide.

Photos : Morano Calabro (Italie), 2012 ©serge cannasse