L’année dernière, la presse annonçait la « désaffection » des étudiants pour la médecine générale, suite à la publication par la Drees sur leurs choix aux ECN 2005 (Épreuves classantes nationales : tous les étudiants achevant leur deuxième cycle d’études médicales doivent se soumettre à ces épreuves pour accéder au troisième cycle. En fonction de leur rang de classement et du nombre de postes ouverts par les pouvoirs publics, sous réserve d’avoir validé leur deuxième cycle, les étudiants ayant participé aux ECN choisissent à l’issue de celles-ci une subdivision -un lieu de formation- et une discipline). Cette année, silence sur celle concernant les résultats des ECN 2006. Elle permet pourtant de nuancer quelques affirmations péremptoires sur les causes et effets de la « désaffection » des étudiants, à condition de ne pas se contenter du résumé de première page… En voici les principales données.

« Le nombre de postes ouverts pour chaque discipline était égal ou presque à celui de l’année dernière. Sur les 4 760 postes ouverts, 2353, c’est-à-dire la moitié, étaient des postes d’internes en médecine générale. Au total, 330 postes n’ont pas été pourvus, dont 323 en médecine générale.

La proportion des postes pourvus parmi l’ensemble des postes ouverts en médecine générale est de 86% en 2006, contre seulement 59% en 2005 et 66% en 2004. Ces deux évolutions s’expliquent notamment par le fait que, par rapport au nombre de candidats, le nombre de postes offerts était plus faible que les deux années précédentes. Cette discipline reste cependant accessible très longtemps.

À mi-classement, moins d’un quart des postes offerts en médecine du travail et médecine générale sont attribués. La médecine du travail, qui ne propose pourtant que 60 postes, et la médecine générale, qui en offre plus de 2000, accessibles à tous, sont les seules disciplines à ne pas pourvoir l’ensemble de leurs postes. »

« Les subdivisions qui ne pourvoient pas tous leurs postes en médecine générale (13 sur 28) correspondent principalement aux villes moyennes en périphérie du bassin parisien (Amiens, Caen, Rouen, Reims, Dijon, Angers, Tours). La plupart de ces subdivisions offrent un grand nombre de postes en médecine générale au regard du nombre d’étudiants qui y sont formés. » La précision suivante est très instructive : « Les raisons invoquées par les étudiants pour expliquer leurs choix sont très diverses. Mais en fin de compte, beaucoup d’étudiants construisent leur grille de préférences sur la base d’informations limitées, d’une part sur l’accessibilité de la spécialité à laquelle ils envisagent de se former au sein des disciplines « spécialités médicales » et « spécialités chirurgicales », et d’autre part, sur les conditions réelles de l’exercice de chacune des spécialités. Ils connaissent mal, notamment, la réalité de l’exercice libéral de la médecine générale, l’essentiel de leur cursus s’étant déroulé à l’hôpital. » On ne saurait mieux dire.

La féminisation de la profession se confirme, lentement mais sûrement (62,5 %). En outre, les femmes sont plus jeunes que les hommes et réussissent mieux, confirmant une tendance qui est loin de n’appartenir qu’aux seules études médicales.

Comme d’habitude, spécialités médicales et chirurgicales sont « les plus prisées » par les étudiants. « Pour les hommes et les femmes, les disciplines qui apparaissent comme les moins prisées selon le critère retenu sont, dans l’ordre, la gynécologie médicale, la santé publique et la médecine du travail. » Soit des disciplines qui, avec la médecine générale, sont cruciales pour une politique de prévention qui, comme chacun sait, est une priorité nationale !

A deux semaines près, paraît aussi un numéro de Questions d’économie de la santé (publié par l’IRDES – Institut de recherche et documentation en économie de la santé) consacré à une étude sur la répartition géographique des médecins. Les auteurs tirent quelques conclusions en rapport direct avec les résultats précédents : « nous tenons à souligner le rôle que peuvent jouer les facultés de médecine en sensibilisant les étudiants sur les formes futures de l’exercice, notamment en ambulatoire, mais également sur les nouvelles façons de pratiquer. » En effet, les comparaisons internationales montrent, toujours d’après les auteurs de l’étude, que ces mesures, associés à l’aide et au suivi de l’installation, sont plus efficaces que les incitations financières. S’y ajoute « l’amélioration des éléments du cadre de vie. » Bien qu’elles soient difficiles à documenter, il semble qu’il y ait une multiplication des initiatives locales. D’où « la nécessité de coordination des mesures, des acteurs et des institutions » et « l’importance d’évaluer précisément les politiques publiques ».

Les “comparaisons internationales” sont tirées d’une étude parue également dans Questions d’économie de la santé, en décembre 2006 (n° 116), dont voici la conclusion : ” L’analyse de la littérature souligne l’absence de solution unique, durable et satisfaisante au problème récurrent de la répartition optimale des services de soins et santé sur le territoire.

Elle interroge, d’une part, la pertinence de la logique de saturation de l’offre afin de résoudre les problèmes de répartition géographique des professionnels de santé (Note : est désignée par ces termes l’augmentation du nombre d’étudiants admis à poursuivre leurs études de médecine jusqu’à terme, c’est-à-dire en définitive, le nombre de médecins formés chaque année et ainsi, on l’espère, le nombre de médecins en exercice), et d’autre part, l’utilité de stratégies incitatives uniquement financières portant soit sur la formation initiale avec les bourses d’études, soit sur l’installation et/ou le maintien avec des primes à l’installation et la majoration des rémunérations.

Ces dernières, qui ont été les plus mises en pratique et étudiées, semblent n’avoir qu’une influence modérée à court terme et très faible à long terme. Surtout, leur intérêt d’un point de vue coût-résultat, compte tenu des effets d’aubaine intrinsèques, reste très discuté.

La littérature mentionne des résultats plus favorables en ce qui concerne les politiques visant à réformer la formation initiale, et notamment celles conduisant à mieux cibler les étudiants les plus à même de s’installer ultérieurement dans des zones déficitaires ou à mieux adapter le contenu des formations au contexte particulier de la pratique dans ces zones.

Par ailleurs, la littérature souligne l’importance de l’association des différents types de mesures, des approches conjointes sur les différentes professions, de l’articulation des différents leviers d’action locaux, régionaux et nationaux afin d’éviter la concurrence entre types de mesures et, enfin, la nécessité de tenir compte des politiques d’aménagement des territoires.”

Source : Eco-Santé Région 2007 d’après données DREES (Adeli) Carte issue du Questions d’économie de la santé IRDES n° 122

Références :

 Etudes et résultats . Avril 2007 ; n° 571. « Les affectations des étudiants en médecine à l’issue des épreuves classantes nationales en 2006 »
 Questions d’économie de la santé . Mai 2007 : n° 122. « Améliorer la répartition géographique des médecins : les mesures adoptées en France »
 Questions d’économie de la santé. Décembre 2006 : n° 11. ” Améliorer la répartition géographique des professionnels de santé : les enseignements de la littérature.”

Article paru sur le blog Questions de santé le 7 mai 2007