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Entretiens
 
La fatigue d’être exceptionnel
 
Ehrenberg Alain
décembre 2007, par serge cannasse 

Alain Ehrenberg dirige le CESAMES (Centre de recherches psychotropes, santé sociale, société, qui a l’originalité d’être rattaché à la fois au CNRS et à l’INSERM). Il s’est fait connaître d’un large public avec la parution de son livre « La fatigue d’être soi. Dépression et société », abondamment cité dans de nombreuses publications internationales.

Y a t’il une explication à la surconsommation de médicaments psychotropes en France ?

Il y a sur-prescription de psychotropes, mais également surprescription de nombreuses autres classes de médicaments. On ne sait pas s’il y a une spécificité française en matière de psychotropes. De plus, les ventes sont connues, mais on sait peu de choses des consommations elles-mêmes. On ne peut donc pas se contenter de formules vagues et un peu moralisatrices comme « la médicalisation de l’existence » ou « la psychologisation des rapports sociaux » à propos des psychothérapies ou de la présence des « psy » dans de nombreux domaines de la vie sociale. Ou encore de l’opposition simpliste entre les méfaits de la pharmacothérapie et les bienfaits de la psychothérapie.

Avant l’apparition des anxiolytiques et des antidépresseurs, les troubles mentaux étaient déjà très présents dans les cabinets des médecins généralistes. Mais les patients étaient bien souvent considérées comme des malades imaginaires ou des gens se regardant un peu trop le nombril. Il n’y avait guère d’attention à la vie psychique, d’autant plus que l’on n’avait guère de moyens d’action. Un des grand problèmes de la psychiatrie d’alors était de faire reconnaître ces maux comme d’authentiques pathologies.

Les années 1960, avec les anxiolytiques et les antidépresseurs, ont vu le développement d’une attention des médecins à la vie psychique, intime, aux problèmes personnels, aux émotions, à tous les « troubles fonctionnels ». Elles ont stimulé l’écoute du patient et le développement des approches psychanalytiques. Le premier article sur les antidépresseurs (dans La Revue du Praticien, en 1958) se réjouissait de l’arrivée d’un médicament pour « l’inconfort de l’homme moderne ». Le confort n’était pas connoté négativement. Mais depuis, nous avons assisté à la diffusion massive d’usages de drogues, surtout le cannabis, et, à partir des années 1980, à la montée du thème du dopage. Il a signé, avec l’arrivée des antidépresseurs confortables, l’entrée dans un nouvel âge du médicament psychotrope marquée par un élargissement très net de la prescription.

Les gens ont plus recours à la médecine aujourd’hui qu’hier, c’est certain. Mais est-ce un mal d’étendre la prescription d’antidépresseurs à des patients pour qui on ne les aurait peut-être pas prescrit il y a 20 ans, en supposant qu’on ait eu les mêmes molécules ? La notion de pathologie mentale a profondément évolué au cours des trente dernières années. Ces pathologies sont des pathologies des idées. Elles affectent nos émotions et nos sentiment moraux et invalident, par ce fait, notre vie relationnelle. La prescription s’est également élargie parce que la médecine n’est plus seulement une médecine de la maladie, mais aussi une médecine de la santé et de la qualité de vie. En bref, tous ces éléments ont concouru à une profonde transformation d’ensemble de la relation normal-pathologique.

La dépression, c’est le contraire de la performance. Les antidépresseurs sont-ils les médicaments par excellence de la « forme », au sens d’être « en forme » ?

La dépression a connu un double succès médical et social. Sur un plan médical, elle a pris la place des psychoses comme épicentre de la psychiatrie dans les années 1970 et, sur un plan social, elle est devenue le bassin d’attraction de nos malheurs intimes, un mot pour les nommer. Cette entité aux manifestations hétérogènes et trompeuses (contrairement à l’angoisse, dont Lacan disait qu’elle ne trompe pas) a en effet fini par désigner un spectre de problèmes qui va de la psychose mélancolique à l’individu fatigué qu’il faut regonfler comme un pneu.

Pour résumer, au sens de Freud, la névrose est une manière de nommer la dimension mentale des problèmes générés par des règles d’obéissance mécanique, de discipline, de conformité, d’interdit. Sociologiquement parlant, la dépression est une manière de nommer les problèmes générés par les règles d’autonomie qui mettent l’accent à la fois sur l’épanouissement personnel (le droit de choisir sa vie) et sur l’initiative individuelle. La question de la névrose est ou était : que m’est-il permis de faire ? Celle de la dépression est : suis-je capable de le faire ? Entre les deux, nous avons changé de mode de vie. Avant la naissance de la psychiatrie, la mélancolie était considérée comme la maladie qui atteint l’homme d’exception. La dépression est la manifestation de la démocratisation de l’idée que chacun peut être exceptionnel.

Elle doit être considérée comme l’entité relais entre l’ancien monde de la psychiatrie (la folie) et le nouveau monde de la santé mentale (la souffrance psychique).

Cela signifie t’il que les gens ne souffrent pas vraiment ?

Ah ! non, pas du tout. Cela signifie que beaucoup de choses s’expriment aujourd’hui en termes de souffrance psychique et de santé mentale. On peut dire que nous avons assisté à la généralisation d’une notion née avec la neurasthénie à la fin du 19e siècle : l’idée que la vie en société ou les relations sociales font souffrir. Non seulement les gens souffrent, comme avant, mais aujourd’hui, ils ont raison de se déclarer en état de souffrance, car cet état est devenu une raison d’agir en général, et pas seulement une raison de se soigner. Pensez au harcèlement moral, par exemple.

Quand le médecin veut que le patient soit acteur de sa santé, cela procède de cette contrainte d’autonomie ?

Je dirais plutôt attente que contrainte. C’est un problème de valeur : l’action autonome est celle que nous considérons comme la plus efficace et la plus digne symboliquement, c’est celle que nous respectons le plus, qui a le plus de prestige.

Ce qui a changé dans la relation médecin-malade, comme un peu partout dans la société de l’autonomie généralisée, est que le patient doit être en même temps l’agent de son changement thérapeutique. C’est l’atmosphère de nos sociétés. En même temps, les systèmes institutionnels en médecine ont changé. Par exemple, le déplacement d’une psychiatrie purement hospitalière à une psychiatrie ambulatoire implique nécessairement que le patient atteint de psychose doit, pour être considéré comme stabilisé, pouvoir vivre dans la cité. Plus généralement, dans une société qui fait appel à l’initiative individuelle, des problèmes comme l’inhibition (à décider, à agir) sont beaucoup plus visibles et handicapants que dans une société qui fait appel à la seule discipline.

Si la santé mentale est une affaire de performance et la dépression une pathologie des idées, que viennent faire les médicaments et les explications neurobiologiques dans cette histoire ?

En ce qui concerne les médicaments, c’est tout simplement que les idées ne sont pas seulement une affaire de pure cognition, elles sont également affaire d’affects, de corps. D’où les craintes sur, par exemple, la robotisation des esprits, la toxicomanie généralisée ou la mainmise de l’industrie pharmaceutique sur nos esprits. L’industrie joue sans doute avec les règles, mais elle est obligée de les respecter. Ça n’est pas elle qui définit celles des essais cliniques, et notamment leur durée. La dénonciation sans nuance de l’industrie n’informe pas des problèmes réels, mais fournit un excellent objet antipathique consensuel.

Le débat sur les médicaments est trop moralisateur, car il est organisé en fonction de la vielle idée que l’esprit doit dominer le corps. Il devrait être plus pragmatique et porter sur les façons de prescrire : quel est le contexte des patients ? Qu’est-ce qu’ils demandent ? Veulent-ils s’interroger ou non sur leurs demandes ? Le peuvent-ils ? Ont-ils besoin d’aide pour passer un moment difficile ? Etc

En ce qui concerne la neurobiologie ou, plutôt, les neurosciences cognitives, il faut faire une distinction entre ce que j’appelle un programme fort et un programme faible. Celui-ci vise au progrès dans le traitement des maladies neurologiques, des maladies de la lésion, mais aussi la découverte d’aspects neuropathologiques dans les maladies mentales, avec l’espoir de retombées médicales. Le programme fort relève de la métaphysique sous couvert de science : il vise à mettre fin à la grande division apparue à la fin du 19e siècle entre pathologies de la lésion, neurologiques, et pathologies de la fonction, mentales, psychiatriques. Cette distinction a surtout été élaborée par Freud, non sur des bases métaphysiques, mais à partir de diagnostics différentiels. Freud est d’abord un clinicien génial, un très grand expert en neurologie, et c’est cette compétence qui lui permet de découvrir que certaines pathologies ont une étiologie non physiologique. Il suffit de lire les articles où il différencie la paralysie hystérique et la paralysie organique, par exemple.

Aujourd’hui, on s’affronte entre partisans du sujet parlant et partisans du sujet cérébral, c’est un voile de fumée. Quant aux résultats des neurosciences sur les pathologies mentales et les sentiments moraux (le cerveau social), c’est de la démonstration de laboratoire. Elle est sans conséquences pratiques, malheureusement, mais dessine une ambiance où l’on n’aurait plus le droit d’être malade de ses idées.

Il n’y aurait aucune raison de redouter une médicalisation de la société ?

Je dirais plutôt que dans une société où les valeurs de l’autonomie se sont élargies à la quasi totalité de la vie sociale, autrement dit où chacun est conduit à agir et à décider en permanence de lui-même, se développent des formes d’accompagnement des trajectoires individuelles qui peuvent aller jusqu’à une durée de vie entière. Cet accompagnement passe par des formes multiples, dont les antidépresseurs employés dans des programmes de maintenance. On peut le regretter, mais combien de gens peuvent avoir, grâce à cela, une vie sociale et affective à peu près normale alors qu’ils étaient réduits à une vie misérable ? On oublie souvent que la névrose est une maladie grave, et pas un bobo. Je plaide pour des raisonnements nuancés, contextuels, faisant attention à la délicatesse de toute vie humaine. Malheureusement, la tendance est à ce que Wittgenstein appelait « la pulsion de généralisation », qu’il considérait comme une faute philosophique.

Freud versus Janet

Les travaux d’Alain Ehrenberg et des chercheurs de son laboratoire (le CESAMES) s’organisent autour de l’hypothèse que, pour reprendre leur propre présentation, « de nombreuses maladies et problèmes de société se présentent depuis peu en termes de souffrance psychique et se voient proposer des solutions en termes de santé mentale. » Cela correspond à des changements, interdépendants, dans les définitions du pathologique et dans les normes des conduites en société. Ces normes mettent en relief la dimension mentale, en faisant appel à l’autonomie et à l’esprit d’initiative, qui deviennent en quelque sorte des obligations intériorisées par chacun.

« La fatigue d’être soi » est une étape dans ce travail, particulièrement passionnante pour les professionnels de santé, et pas seulement pour les psychiatres. On y trouve certes un exposé éclairant de l’histoire de la dépression, centrée autour de l’opposition entre Freud et Janet. Pour celui-ci, la maladie mentale procède de mécanismes quasi automatiques, inintentionnels, à l’origine d’une insuffisance psychique qu’il convient de réparer. Pour le premier, elle est due à un conflit dont l’origine se situe dans un inconscient « qui veut quelque chose ». Les deux conceptions s’harmonisent plutôt bien jusqu’aux années 70, où survient la rupture privilégiant la conception de Janet.

Mais le livre met aussi en relief le rôle déterminant joué par les médecins généralistes dans ces évolutions. Ce sont eux qui prennent en charge la plupart des patients ayant des « troubles mentaux ». C’est d’abord dans leurs cabinets que s’expriment « l’inquiétude sociale » et les symptomes fréquents comme l’anxiété, l’insomnie et la fatigue. Ce sont surtout leurs prescriptions qui bénéficient des nouveaux antidépresseurs, grâce surtout à leur maniabilité, mais aussi grâce à deux autres avantages importants pour les généralistes : ils permettent de répondre sur le court terme (la psychothérapie, même de soutien, engage souvent sur le long terme) et d’agir sur l’aspect « dimensionnel » des pathologies (les traits symptomatiques, ou « de caractère », communs à plusieurs pathologies), sans que l’on ait à s’interroger sur leur étiologie. Or c’est bien sur ce dernier point que se sont situés les controverses des spécialistes et leurs « regrets » quant aux compétences des généralistes. Ces derniers ne sont donc pas étrangers à la formidable entreprise de classification consensuelle que sont les différentes versions du DSM américain.Y a t’il une explication à la surconsommation de médicaments psychotropes en France ?

entretien paru dans le n° 5010 du 20 mars 2006 du Panorama du Médecin




     
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1 Message

  • Ehrenberg Alain

    18 novembre 2014 03:42, par Imak
    Un sociologue faisant l’éloge des firmes pharmaceutiques...une insultes pour les VRAIS chercheurs en sciences humaines. Monsieur a réponse à tout. De la définition de la dépression aux vertues de la télévision chez les familles issues de classes populaires. S’avachir en famille sur un vieux sofa face à "secret stories" sous Prozac est donc une solution trouvée par ce grand génie contre la neurasthénie. Un salut à "lilly" au passage.
 
     
   
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