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Et si la LOI HPST n’était pas ce qu’elle promet (aux cadres)
septembre 2009, par Marie-Claire Chauvancy et Dominique Glutron 

Cadres de santé, Marie-Claire Chauvancy et Dominique Glutron expriment ici un désarroi certain devant le volet hospitalier de la loi HPST : concentrée dans les mains d’un directeur lui-même dépendant du directeur de l’ARS, la gouvernance semble s’éloigner de l’autonomie et de la capacité d’initiative que les dispositifs antérieurs promettaient aux cadres.

Les enjeux de la loi HPST (hôpital patient santé territoire) sont : améliorer l’équité de l’accès aux soins, adapter demande et offre de soins, augmenter l’efficience des établissements de santé. Ses principaux moyens sont la création des ARS (Agences régionales de santé), le renforcement des modes de pilotage du système de santé et la création des communautés hospitalières de territoire. Elle comporte quatre titres :

- "Prévention et santé publique", consacré au renforcement des politiques de prévention.
- "Accès pour tous à des soins de qualité",
- "Modernisation des établissements de santé"
- Le dernier porte sur la mise en place des ARS, dont la création a pour but « de renforcer le pilotage territorial afin qu’il soit au plus près des besoins de la population. Il s’agit d’assurer une répartition plus juste de l’offre de soins, pour lutter contre les déserts médicaux (...) notamment dans les banlieues et en milieu rural ».

Nouvelle gouvernance hospitalière

C’est d’abord la concentration des pouvoirs dans le directeur d’établissement, nommé en Conseil des ministres s’il s’agit d’un CHU (Centre hospitalier universitaire) sur proposition du directeur de l’ARS.

Ce directeur assure la présidence du directoire de l’établissement, qui remplace le conseil d’établissement. Il en nomme les membres parmi les personnels de celui-ci (7 maximum). Le vice président du directoire, membre de droit, est le président de la CME.

Après avis de celui-ci, il nomme les directeurs adjoints, les directeurs de soins et les chefs de pôle d’activité.

Le conseil de surveillance (CS) remplace le Conseil d’administration. Il est composé de 4 représentants des collectivités territoriales, 4 représentants des personnels médicaux et non médicaux et 4 personnalités qualifiées désignées par le directeur de l’ARS (dont 2 représentants des usagers). Il a un pouvoir consultatif.

Le directeur élabore et signe des contrats d’objectifs et de moyens (COM) avec l’ARS. S’il a toute liberté pour agir et décider dans les domaines de la politique d’investissement ou de l’élaboration de projet médical, entre autres, il n’en demeure pas moins sous la tutelle du directeur de l’ARS.

C’est celui-ci qui définit les besoins et les offres de soins de la politique sanitaire du territoire. Il est l’instrument de la décentralisation des pouvoirs de l’État en matière de politique de santé. De fait, l’ARS décline la politique décidée par l’État. D’où un effet de cascade facile à comprendre : les directives de l’États sont imposées par les ARS, ensuite appliquées par les chefs d’établissements, puis transmises à l’encadrement et enfin aux équipes.

Où est la liberté de gestion du chef d’établissement ? Son rôle se réduit-il à un passeur de la politique définie par les instances supérieures ? N’a-t’il qu’une liberté de gestion sous surveillance, bien bordée, telle le courant d’une rivière canalisé par ses rives ?

Résumons

Les directeurs des ARS déclinent les orientations sanitaires décidées par le gouvernement. Le directeur d’établissement décline les décisions prises par l’ARS pour son établissement. Les cadres de santé, sous l’autorité du chef d’établissement, de la direction des soins et du corps médical, font appliquer les directives à leurs équipes.

Au niveau de l’encadrement, où est le cadre « pensant » ? Doit on comprendre qu’il faut garder à l’esprit cette maxime militaire : « penser, c’est déjà désobéir » ? Et que cette centralisation du pouvoir, sans représentation de l’encadrement au comité directeur, fait apparaître ce cadre comme un hologramme, limité à une tâche d’exécution ?

Quid de la fonction cadre ?

Elle se retrouve réduite à sa plus simple expression : obéir et appliquer, comme dans les années 1980. Balayé l’espoir porté par le décret de 1995 et ses promesses ! avec le beau titre de « cadre de santé » ! Retour à la case départ de surveillance et d’exécution, comme au jeu du monopoly. Sous couvert de modernité, la loi HPST annihile les avancées progressistes des lois et ordonnances de 1983 et 1995 qui ont donné à la fonction d’encadrement des missions de management, de gestion financière, de développement des pratiques de soins et de conduite de projets. Les cadres de santé se sont investis dans leurs nouvelles missions. Ils ont su, pour certains d’entre eux, élargir leur champ d’action et de compétences, portés par l’Université qui leur a ouvert ses portes et donné des formations qu’ils ont pu intégrer à l’organisation des soins quand la possibilité leur en a été donnée. Ils sont alors devenus des cadres entrepreneurs et entreprenants, avides de mettre en route de manière autonome les projets dont ils sont porteurs. On peut comprendre leur désarroi devant une succession de lois qui font et défont, comme Pénélope et sa tapisserie. Après avoir obtenu un semblant de liberté d’action, les cadres se retrouvent à nouveau corsetés.

En conclusion : un goût amer

Cette loi laisse un goût amer, une étrange sensation de doute qui perdure. Défaire et refaire avec moins de moyens, au final, il ne reste qu’une peau de chagrin. Que les directeurs reprennent à leur compte le pouvoir de direction de leur hôpital est en soi plutôt bien. Pour diriger un bateau, un seul commandant suffit. Que le corps médical intègre les rangs, et ne soit plus un pouvoir parallèle, d’accord. Mais pour que les directeurs aient une liberté de manœuvre de gestion, il faudrait modérer celle des directeurs des ARS. Il faudrait un contre pouvoir intelligent, pourquoi pas au moyen d’un réel pouvoir de gestion donné à la direction, avec comme base arrière des représentants des cadres de santé. Pour cela, leur représentation dans les organes décisionnels hospitaliers ne serait pas superfétatoire. On pourrait y associer un soupçon de réelle gestion des compétences de l’encadrement, une refonte de la formation cadre et de ses modalités de recrutement (la VAE – validation des acquis de l’expérience – pour les « faisant fonction »).

En un mot comme en cent : donner à l’encadrement les moyens pour réaliser les objectifs qui leurs sont demandés, par des actes et non des mots/« maux », ne semble pas être l’esprit de cette loi.

Photos : Pise, Lucques (Italie) © serge cannasse (2009)




     
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