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Exercice de la médecine générale : évolution ou stagnation ?
septembre 2008, par serge cannasse 

Une opinion consensuelle est que le médecin généraliste, du moins celui qui exerce en soins primaires (ou en premier recours), est appelé à jouer un rôle fondamental dans l’évolution du système de soins français. Pivot, au centre de la prise en charge globale du patient, coordonnateur des soins, garant du suivi des patients chroniques et notamment de leur éducation thérapeutique, etc. À quelques exceptions près, il est généralement admis que leur exercice doit évoluer en conséquence. Mais la question se pose de savoir s’ils en sont capables. Voici trois réponses, provenant de trois observateurs non médecins et aux métiers bien différents.

Un « référentiel » professionnel opposé aux évolutions nécessaires

Pierre-Louis Bras, inspecteur des Affaires sociales et professeur à Paris-X-Nanterre, pense que l’évolution souhaitable de l’organisation des soins, telle au moins qu’elle semble faire consensus dans les pays développés, est celle du chronic care model, dans lequel le généraliste a une fonction essentielle de gate-keeper (gardien des portes), avec des rôles d’orientation et de coordination primordiales. Les évolutions en ce sens aux États-Unis et en Grande-Bretagne lui font identifier les conditions de son succès :
- " une nouvelle définition du rôle des infirmières (...) considérées comme des collaboratrices du médecin, capables d’intervenir dans la prise en charge globale du patient ;
- une informatisation systématique des dossiers médicaux (...) (afin de ) construire des outils pro-actifs pour améliorer le suivi des patients et mesurer les performances techniques ;
- un développement du travail en groupe, non seulement entre médecins mais entre médecins et autres professionnels de santé pour constituer des cabinets de soins primaires ;
- un nouveau mode de rémunération des médecins, ou plutôt des cabinets."

Or, pour lui, la profession médicale est profondément réfractaire à ces changements, car il lui " faudrait envisager une évolution profonde du « référentiel » de la profession, majoritairement articulé autour de la défense du paiement à l’acte, de l’indépendance des praticiens, réticents, si ce n’est hostiles, à toute appréciation extérieure de la qualité de la pratique, et enfin de la défense, sauf évolutions à la marge, du champ de compétences de chacun des professionnels de santé."

Pierre-Louis Bras ne croit guère aux vertus du renouvellement de génération : " les jeunes médecins vieillissent très vite " ! ni à l’inéluctabilité des changements : " Il convient d’éviter l’illusion fonctionnaliste qui consiste à penser que tout problème appelle nécessairement une solution."

Une légitimité en construction

Pour Géraldine Bloy, sociologue de la médecine générale depuis de nombreuses années, le problème essentiel de celle-ci est de construire sa légitimité face à une médecine de spécialités pour laquelle elle est perçue comme un exercice par défaut alors qu’elle était autrefois l’exercice "normal" de la profession. Cette construction se heurte à plusieurs obstacles :
- depuis les années 50, l’hôpital est perçu comme le lieu de la "vraie" médecine ; aux généralistes, sont laissés les " petits " maux pas vraiment sérieux ;
- l’hôpital mobilise de la technique, alors que la médecine générale s’appuie sur la clinique, très dévalorisée : " l’essentiel des avancées diagnostiques, puis thérapeutiques, s’est fondé sur une compréhension de plus en plus organique, technique et décontextualisée de la maladie", alors que le généraliste doit sans cesse composer avec la personnalité et l’environnement du malade ; (voir l’entretien avec François Dagognet sur Carnets de santé)
- sur ce point, on peut supposer (bien que l’auteure ne le fasse pas) que cette prise en compte soit d’autant plus difficile que l’immense majorité des médecins est issue, comme le rappelle l’auteure, de milieux sociaux pour le moins "favorisés" ;
- la médecine générale est perçue comme un choix "par défaut", plaçant ses membres au bas de la hiérarchie d’une catégorie sociale qui se perçoit comme "noble", voire sacrée ; et ce d’autant que la médecine de spécialité peut se glorifier de réussites spectaculaires, peut jouer dans le registre de l’exploit, alors que la médecine générale est "tenue" d’accompagner le quotidien ordinaire. (voir l’entretien avec Philippe d’Iribarne sur Carnets de santé)

Au total, le principal clivage entre médecine de spécialité et médecine générale passerait, en France (c’est important de le noter), entre la dépendance aux pairs pour la première (ce sont eux "dont procèdent réputation et adressage") et dépendance aux patients (notamment économique) pour la seconde, " menaçant la construction de son identité professionnelle " : " Compte tenu du primat accordé dans la médecine occidentale à l’objectivation et la domination techniques de la maladie par des procédés rompant avec l’expérience profane et le sens commun, la proximité et la disponibilité au patient, la composition durable avec ses plaintes, qui sont prioritairement le lot des généralistes, sont des sources de dégradation symbolique potentielle." Contrairement à d’autres pays (par exemple, les Pays-Bas, où les généralistes sont principalement rémunérés à la capitation et d’abord contrôlés par leurs pairs), le généraliste français " travaille sous une contrainte forte de satisfaction du patient et de réputation à constituer auprès des profanes : en tant que libéral, la pérennité de son revenu en dépend, et en tant que médecin de premier recours, il bénéficie peu de l’adressage d’autres professionnels."

Jusque là, le diagnostic n’est donc pas très éloigné du précédent. Pourtant, Géraldine Bloy n’en conclut pas à l’immobilisme de la profession, au contraire. D’abord parce que, d’un côté comme de l’autre, les modes d’exercice ne sont pas figés : il y a toujours des francs tireurs pour faire bouger les choses. Ensuite, parce que, malgré toutes les difficultés rencontrées, les généralistes ont réussi à construire une filière universitaire de médecine générale, d’ailleurs paradoxalement qualifiée, souligne t’elle, de " spécialité " ! Le passage dans la loi de la notion de "médecin traitant" est une illustration forte de cette nouvelle reconnaissance. La complexité de la pratique opère chez beaucoup de praticiens un renversement de valeurs : " il est plus difficile de devenir spécialiste que généraliste, mais il est plus difficile d’être un bon généraliste qu’un bon spécialiste " ! Enfin, l’exercice de la médecine générale est pour beaucoup de praticiens une source profonde de satisfaction, reconnue "localement" si ce n’est dans les hautes sphères de la légitimation sociale, dont il faut bien dire que beaucoup s’en contrefichent. J’ajoute que, comme le montrent, par exemple, les enquêtes de la DREES, il y a bel et bien des évolutions "locales", le problème étant, comme d’habitude, d’en tirer des leçons utiles pour tous.

Géraldine Bloy prend soin de souligner que tout n’est pas gagné, loin de là. La faiblesse de la recherche en médecine générale est, à cet égard, un handicap majeur (voir Recherche en médecine générale : principes et réalités, sur Carnets de santé). Mais les évolutions sociétales (notamment l’importance grandissante des maladies chroniques) font que les généralistes ont forcément le vent en poupe. Elle est donc plus optimiste que Pierre-Louis Bras...

L’intervention des autorités politiques

Son argumentation est renforcée par une analyse un peu ancienne (2003), mais qui semble prémonitoire, celle de Patrick Hassenteufel et Frédéric Pierru, politologues, à l’occasion d’un travail sur les syndicats médicaux. Pour eux, en forçant un peu leur trait, les médecins, mais l’État aussi, n’ont plus le choix : les contraintes sont devenues telles que le système de santé doit être réorganisé. C’est l’État qui est le mieux placé pour cela, les syndicats médicaux étant trop nombreux, trop divisés et pris dans une spirale revendicative sous la pression de la concurrence : tout syndicat qui dit "oui" à quoi que ce soit risque d’être désavoué par la "base". Jusqu’ici, les politiques étaient persuadés (et le sont encore largement) d’une part, que les médecins ont un poids électoral important (alors que ça n’est pas certain), les dissuadant " d’initier des innovations trop radicales ", d’autre part que la santé est une affaire de biomédecine, donc d’abord celle des médecins.

Ce qui explique les difficultés de la santé publique en France : " L’État social a consisté à institutionnaliser un marché des soins sur lequel la santé est conçue comme un bien privé dont la production et la consommation relèvent des décisions des individus, assurés sociaux et médecins. La santé est devenue une question technique de la compétence exclusive d’un corps professionnel ; elle a été, autrement dit, dépolitisée. (...) La politique de santé française tend à se réduire à une politique d’accès aux soins." Les débats actuels ne donnent pas tort à nos deux auteurs ...

Or ce qui change, c’est que la santé devient de plus en plus une question politique, amenée dans l’arène publique, " notamment sous l’exigence de transparence portée par les journalistes et les associations de malades " et " par le renouveau de la santé publique portée par des acteurs administratifs mais aussi médicaux." L’actualité de cette année semble aussi donner raison à nos auteurs (accès aux soins des patients bénéficiaires de la CMU, dépassements d’honoraires, accidents de radiologie, classement des hôpitaux par certains hebdomadaires, etc). Or pour eux, les deux conditions du changement des politiques publiques sont le " constat de l’échec des recettes antérieures " et " l’intervention de l’acteur politique pour mettre sur agenda les réformes." Si le premier point fait facilement consensus, le second est objet de débats : la loi Santé Patients Territoire est-elle la première étape de cet "agenda" ? Reste que l’histoire des cinquante dernières années de la protection "maladie" française montre, toujours selon nos deux auteurs, que " l’implication du niveau politique", si elle n’intervient "que dans des conjonctures spécifiques", se fait en général sur un mode plutôt "autoritaire".

Les médecins devront ils modifier leurs pratiques ? de gré ou de force ?


- Pierre-Louis Bras. Développement des maladies chroniques et avenir de la médecine générale : un regard à partir d’expériences étrangères. dans le rapport 2008 de l’Office de Prospective en Santé. sous la direction de Didier Tabuteau. Éditions de Santé - Les Presses de Sciences Po. 2008
- Géraldine Bloy. Une médecine générale durablement dépréciée ? Enquête sur une évidence. Dans La médecine générale. Rapport 2006-2007 de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé (tome 1). Téléchargeable en cliquant ici
- Patrick Hassenteufel et Frédéric Pierru. De la crise de la représentation à la crise de la régulation de l’assurance maladie ? dans La crise des professions de santé, sous la direction de Jean de Kervasdoué. Dunod, 2003

Sur Carnets de santé : La médecine générale : un état des lieux

Photos : Chicago © serge cannasse

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