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Exercice de la médecine générale : un état des lieux
septembre 2008, par serge cannasse 

Il y a actuellement un consensus pour accorder à la médecine générale une place privilégiée dans les évolutions inéluctables ou souhaitables du système de soins français, y compris en ce qui concerne l’hôpital. Définir et mettre en œuvre cette place n’est pas une mince affaire. Il faut sans doute commencer par un état des lieux de la profession, comme y incitent plusieurs publications parues depuis moins d’un an. Cela implique un parcours d’abord austère avant d’atteindre les hauteurs délicieuses des débats enflammés ou la fougue des grandes réformes. Il suggère en effet quelques pistes de réflexion guère spectaculaires, mais très pragmatiques.

Nous partirons de trois publications : le rapport 2006-2007 de l’ONDPS (Observatoire national des professions de santé) sur la médecine générale et les deux publications de la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) portant sur un panel d’observation de médecins généralistes dans cinq régions de France aux caractéristiques très différentes (novembre 2007 et août 2008) et enfin un article du rapport 2008 de l’Office de prospective en santé (Sciences Po).

Une nette tendance à l’augmentation de l’exercice salarié

Combien y a t’il de médecins généralistes ? Un peu plus de 107 000 pour l’Ordre des médecins, un peu plus de 104 000 pour l’Assurance maladie. Mais, parmi eux, 40 % n’exercent aucune activité de soins primaires (ou soins de premier recours, la dénomination fluctue). Le nombre de "médecins de famille" varie donc dans une fourchette de 62 à 64 000, à la louche. En dix ans 1995-2005), il a augmenté de 6,9 %, versus 14,8 % pour celui des "autres spécialistes" (puisque la médecine générale est une spécialité). Mais le nombre de généralistes salariés a augmenté de plus de 29 %. Ce mode d’exercice est particulièrement attractif pour les plus jeunes, mais le rapport de l’ONDPS souligne qu’il s’agit là d’une " tendance déjà bien installée " depuis plusieurs années. L’exercice mixte (libéral et salarié) est remarquablement stable.

Presque 28 % des généralistes de premier recours (27,7 %) ont plus de 55 ans, ce qui pose évidemment un problème de renouvellement, aigü dans certains "territoires". Le problème démographique est aggravé par "le manque de perspective de carrière", qui conduit un certain nombre de généralistes vers un mode d’exercice particulier (homéopathie, acupuncture, etc, exercées de manière exclusive), l’éloignant de la médecine de premier recours, voire vers la médecine du travail ou de santé publique.

La plupart des médecins de premier recours travaillent entre 55 et 59 heures par semaine, mais deux à quatre heures en moins s’ils sont en exercice de groupe. En moyenne, ils souhaitent travailler 12 heures de moins. Le principal facteur d’augmentation de la durée du travail est l’âge des patients : " C’est l’élévation de la part de la patientèle âgée de 60 à 69 ans et non celle des plus de 70 ans qui semble le plus jouer sur la durée du travail. "

Une satisfaction prononcée, mais paradoxale

Une large majorité de médecins (75,8 %) se déclare satisfaite de son activité professionnelle. Cette satisfaction "s’érode" avec l’âge du médecin (jusqu’à 53 ans environ) et l’installation en secteur 1 (conventionné). Elle augmente avec le fait d’exercer en association avec des confrères et avec le nombre d’actes effectués. " Un médecin effectuant plus de 120 actes par semaine a une opinion nettement plus favorable de son activité professionnelle qu’un médecin réalisant moins de 80 actes par semaine." Ce dernier point s’expliquerait par deux facteurs : la rémunération, évidemment, mais aussi le fait de passer plus de temps en activité réellement médicale qu’en activité administrative ou de gestion. Enfin, la satisfaction diminue quand le nombre de patients âgés de 60 à 69 ans augmente, alors qu’elle augmente quand le nombre de patients âgés de plus de 70 ans augmente. Serait en cause la "charge émotionnelle" associée à la prise en charge dans cette première tranche d’âge, " celle pour laquelle les attentes et les demandes des patients peuvent s’avérer être les plus lourdes et difficiles pour les médecins. "

Dans une contribution au rapport de l’ONDPS, la sociologue Géraldine Bloy fait remarquer que cette satisfaction a un caractère paradoxal, dans la mesure où depuis de nombreuses années, les enquêtes de terrain montrent que les généralistes ont une forte " capacité à brosser le tableau d’une situation collective très dégradée, dans laquelle ils seraient pris en tenailles entre la montée des exigences des patients, le mépris de l’hôpital et de la médecine spécialisée, et l’incompréhension tatillonne des administrations de Sécurité sociale, tout en répondant au final très positivement à la question : « Mais vous, professionnellement, vous êtes plutôt heureux ? »"

Formation : essentiellement les recommandations de bonne pratique et les sessions de FMC

Comment se forment ils ? La majorité (6 sur 10) déclare utiliser essentiellement les recommandations de bonne pratique et les dictionnaires de médicaments. Entre 4 et 5 sur 10 lisent des revues médicales. Ils reçoivent en moyenne 4,5 à 6 visiteurs médicaux par semaine. " L’utilisation de sites Internet comme source de connaissances est plus marginale : moins d’un quart a déclaré utiliser souvent à très souvent les sites des autorités de santé (...) et moins de 6 % les sites des laboratoires pharmaceutiques," alors que " 85 % des médecins au moins disposent d’un ordinateur au cabinet et au moins 95 % au cabinet ou au domicile." Enfin, " 85 % des médecins au moins ont déclaré participer à des sessions de formation médicale continue (FMC). La participation à l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) reste plus faible (entre trois et quatre médecins sur dix) ", mais le dispositif était en période de "montée en charge" pendant l’enquête. Affaire à suivre, donc, car si l’EPP est obligatoire, elle est de facto fondée sur le volontariat des médecins.

Un exercice le plus souvent isolé, mais pas vraiment solitaire

Les médecins généralistes travaillent avec " un réseau étendu de professionnels ". Mais il faut s’entendre sur le terme de réseau, qui désigne deux types de coopération : informelle ou formalisée dans " des formes institutionnelles de coopération interdisciplinaire associant des praticiens hospitaliers ou libéraux et des professionnels de la santé et du secteur social qui constituent les « réseaux de santé »." Commençons par les premiers.

Les spécialistes sont les professionnels avec lesquels les généralistes ont le plus souvent des contacts (9 généralistes sur 10 ont eu un échange avec au moins l’un d’eux dans les quinze jours précédant l’enquête), immédiatement suivis par les pharmaciens, " en lien direct avec la forte proportion de consultations faisant l’objet d’une prescription de médicaments," puis par les infirmiers (surtout " en relation avec la prise en charge des personnes âgées à domicile ", les biologistes et les masseurs-kinésithérapeutes. En revanche, les contacts sont moins fréquents avec les orthophonistes, les psychologues, les chirurgiens dentistes, les médecins conseil de l’assurance maladie, les médecins du travail et les assistants sociaux. Ils sont très faibles avec les médecins de PMI, les sage-femmes et les diététiciennes.

Une relation privilégiée avec les spécialistes libéraux, les pharmaciens et les infirmiers libéraux

Précision d’importance : " Dans 80 % des cas, la dernière fois que le généraliste a orienté un patient vers l’un de ses confrères, le spécialiste consulté était de statut libéral " et dans 80 % des cas également, il a conseillé des noms de spécialistes. Deux facteurs entrent en jeu, sur lesquels feraient bien de réfléchir les non libéraux : l’habitude de travailler ensemble et la certitude d’être tenu informé ( bien que la majorité des généralistes s’estime bien informée par quand même 80 % des hospitaliers, contre il est vrai 95 % des libéraux).

Les généralistes orientent volontiers vers les urgences s’ils l’estiment nécessaire, mais seuls " 32 % à 45 % (d’entre eux) déclarent avoir été informés par l’établissement du devenir de leur dernier patient adressé aux urgences." Les relations avec les psychiatres ne semblent pas toujours simples : " seuls 35 % déclarent être suffisamment informés sur leurs missions et leurs activités. (...) Plus de 90 % déclarent avoir des patients qui y sont suivis, mais seulement 40 % disent pouvoir contacter facilement le secteur psychiatrique en cas de besoin et 22 % être régulièrement informés de la situation de leurs patients qui y sont suivis." On conviendra que c’est dommage, étant donné le niveau des prescriptions de psychotropes par les généralistes et, d’une manière générale, les problèmes de santé mentale rencontrés en cabinet de ville.

La réforme du médecin traitant est perçue différemment par les médecins et les patients

3 généralistes sur 4 s’estiment bien informés sur le dispositif du médecin traitant. " La proportion de ceux qui pensent que depuis sa mise en place, le partage des rôles entre spécialistes et généralistes est mieux défini avoisine 40 %. (...) Un sur trois dit qu’il lui est plus facile de connaître le parcours de soins de ses patients. Près de la moitié (...) déclarent voir, depuis la réforme, des patients qui étaient auparavant pris en charge exclusivement par un spécialiste. " Mais " environ 70 % partagent l’idée que certaines consultations ont uniquement pour objet la délivrance d’une ordonnance d’accès au spécialiste, permettant au patient d’être mieux remboursé. L’ensemble des responsabilités et des activités induites par le rôle du médecin traitant explique que près de neuf généralistes interrogés sur dix estiment que leur charge administrative a augmenté." Il est intéressant de comparer ces chiffres avec le fait que seuls " 7 % des patients ont eu le sentiment d’un changement dans leur suivi depuis la mise en place de la réforme." Il faut ici rappeler que le médecin traitant choisi est dans l’immense majorité des cas le médecin généraliste que le patient consultait de toute façon en premier, l’accès direct au spécialiste étant loin d’être la règle.

La DREES écrit que " la réforme du médecin traitant ne semble pas avoir eu d’incidence notable sur l’activité des spécialistes," ce qui est contredit par une publication de l’IRDES : " d’après les données déclarées dans les Enquêtes Santé Protection Sociale en 2004 et 2006, la proportion de consultations en accès direct a fortement diminué, en particulier en dermatologie et en ORL, spécialités pour lesquelles elle était importante en 2004. Parallèlement, pour de nombreuses spécialités, on constate une progression de l’accès faisant suite au conseil du généraliste (médecin traitant le plus souvent), dont l’ampleur diffère selon les spécialités." En revanche, les deux organismes s’accordent sur le fait que la réforme n’est pas perçue de la même manière par les médecins et les patients. On reviendra ici sur la contribution déjà citée de Géraldine Bloy, pour qui la réforme du médecin traitant a une importance symbolique forte pour les généralistes, qui y voient une reconnaissance de leur rôle.

Réseau professionnel informel : la prise en charge des personnes âgées dépendantes

C’est surtout dans la prise en charge des personnes âgées que " la notion de réseau professionnel informel prend tout son sens. (...) 60 % à 74 % des généralistes ont adressé des personnes âgées dépendantes à des infirmiers libéraux. (...) Les assistants sociaux et les services d’aides et d’accompagnement à domicile qui interviennent auprès des personnes âgées dépendantes sont des professionnels bien repérés par les généralistes. Ce n’est pas encore le cas pour les centres locaux d’informations et de coordination (CLIC), structures qui ne couvrent pas encore l’ensemble du territoire français." La grande majorité des généralistes est satisfaite de leur collaboration avec l’ensemble de ces intervenants. La plupart pense que la coordination pour la prise en charge de ces patients relève de leur rôle et que la répartition des rôles des différents intervenants est satisfaisante. En revanche, " ils sont moins nombreux à affirmer que le retour d’information entre professionnels est bien organisé " et qu’ils ont suffisamment de temps pour la coordination. Il y a sans doute ici quelque chose à faire...

Les généralistes impliqués dans les " réseaux de santé " en sont satisfaits

" Il existe aujourd’hui plusieurs centaines de réseaux de santé au plan national, dont les modes d’organisation et les missions peuvent être cependant très différents. La plupart ont été créés autour d’une thématique de santé (oncologie, périnatalité, diabète, malvoyance…) ou d’un groupe de population (réseaux gérontologiques, réseaux santé-précarité…). Leurs missions peuvent être directement tournées vers la coordination du parcours de soins du patient (réseau diabète par exemple), ou vers l’homogénéisation des pratiques en fonction des recommandations professionnelles. De création récente pour la plupart (moins de dix ans), ils connaissent des situations régionales contrastées par leur nombre, leur couverture géographique, leur organisation. Ils ont également, pour une même thématique, des missions qui diffèrent d’une région à l’autre." Entre 27 et 44 % des généralistes travaillent avec ce type de réseau.

Environ 72 % des généralistes adhérents indiquent que les réseaux leur permettent d’améliorer leur connaissance des problèmes de santé des patients. Sur le plan de la coordination des soins, une proportion importante estime que ces dispositifs renforcent la collaboration avec le milieu hospitalier (environ 62 %), le secteur médico-social (idem), les spécialistes libéraux (56 %).

La majorité (plus de 70 %) des médecins qui adhèrent à un réseau diabète expliquent leur participation en disant qu’il s’agit d’un problème de santé de première importance, mais aussi parce qu’il est nécessaire d’organiser la coordination entre les différents intervenants, pour travailler de manière moins isolée et pour permettre à leurs patients de bénéficier d’une prestation remboursée. Lorsque les généralistes n’adhèrent pas à ces réseaux, les raisons le plus souvent évoquées sont le fait d’être sollicités par de nombreux réseaux différents et le fait qu’ils trouvent la charte d’adhésion trop complexe à renseigner ou le dossier médical trop lourd à renseigner (50 % des interviewés). " Là aussi existent donc des pistes de travail, loin des procès anti-réseaux (ils ne sont pas efficaces !), de la mode des maisons de santé qui leur a succédé et des affirmations péremptoires sur l’absence de sens de la santé publique des généralistes : beaucoup en font très consciemment sans le proclamer haut et fort.

En conclusion, il faut donc insister sur ce point : les médecins généralistes fonctionnent de fait en "réseaux", mais ce ne sont pas obligatoirement ceux auxquels les planificateurs et gestionnaires aimeraient qu’ils adhèrent. Ces derniers feraient bien de se souvenir que toutes les expériences de réseau réussies, formelles ou informelles, sont parties du "terrain" et vivent d’abord par lui. Comme dans tous les autres secteurs professionnels (commerce, industrie, service, etc), les schémas élaborés savamment sans le travail patient de connaissance et de participation des professionnels impliqués sont voués ou à l’échec ou à l’épuisement des "acteurs", qui en sont bien entendu rendus responsables, puisqu’ils ne suivent pas les règles géniales construites ailleurs.

Photo : Chicago (Grant Park) © serge cannasse

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