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Exercice en groupe des généralistes : à l’étranger
janvier 2008, par serge cannasse 

En France, la médecine de groupe en soins ambulatoires, souvent appelés soins primaires à l’étranger, est peu développée comparativement à d’autres pays. En Finlande et en Suède, le regroupement des médecins s’opère dans des structures publiques locales avec des équipes multidisciplinaires, tandis qu’au Canada, aux Pays-Bas et au Royaume-Uni, il s’organise dans des structures privées gérées par des professionnels de santé indépendants dans un cadre contractuel. C’est ce que montre une étude de l’IRDES publiée en novembre 2007.

L'IRDES publie dans le numéro 127 de Questions d’Économie de la santé (novembre 2007) une étude sur la médecine de groupe dans 6 pays européens, l’Ontario et le Québec. Elle apporte un éclairage précieux pour les débats portant sur la démographie médicale et le parcours de soins. Extraits :

" En France, il convient de faire la distinction entre deux structures d’exercice en groupe : les centres de santé et les groupes de médecins libéraux. Les premiers représentant une très faible part de l’offre de soins (plutôt dans les zones défavorisées ou isolées), c’est principalement dans le cadre de l’exercice libéral que le regroupement des médecins généralistes doit être observé en France.

Les pays où la médecine de groupe est majoritaire ne sont pas caractérisés pas une forme unique de regroupement : celui-ci est mono-spécialisé (association entre médecins de même spécialité) dans le cas des Pays-Bas et de l’Ontario, pluriprofessionnel (association entre médecins généralistes et autres professionnels paramédicaux) dans le cas du Royaume-Uni, et à la fois pluriprofessionnel et plurispécialisé (association entre médecins généralistes et autres médecins spécialistes) dans le cas du Québec, de la Suède et de la Finlande. En revanche, dans les pays où les médecins exercent majoritairement en solo, la forme dominante du regroupement est toujours mono-spécialisée, comme c’est le cas en France, en Allemagne, en Belgique et en Italie.

Dans les pays où les médecins exercent en groupe, on distingue le modèle communautaire et le modèle professionnel. Dans le modèle communautaire (Finlande et Suède), le médecin est inclus dans une structure pluriprofessionnelle (le centre de santé) qui fournit des soins et services de santé (promotion, prévention, curatif) et sociaux à une population définie. Dans le modèle professionnel (Pays-Bas, Royaume-Uni, Québec, Ontario), le médecin est le pivot de l’organisation des soins, et fournit des services à une clientèle.

Au Royaume-Uni, les PCT (Primary Care Trusts) qui gèrent tous les services des soins primaires (cabinets de médecins généralistes en groupes ou individuels, services à domicile, services sociaux, etc.). Les PCT sont dirigés par un conseil d’administration où sont représentés les généralistes, les infirmiers, les services sociaux, l’autorité sanitaire locale et la population locale. Ils disposent d’une structure de gestion (managers et financiers, mais aussi conseillers pharmaceutiques, responsables qualités, etc).

Parmi les facteurs explicatifs forts du regroupement, on relève d’abord une réelle volonté politique de placer les soins primaires au coeur du système (avec une forte décentralisation de la gestion du système de santé). On observe dans ces pays une plus forte reconnaissance des professions de santé intervenant dans les soins primaires – notamment les médecins généralistes et les infirmières. Elle se traduit institutionnellement par l’existence d’un champ de recherche et universitaire associé à des organismes de représentation professionnelle forts, la reconnaissance de la place et de l’importance de ces professions dans la prise en charge des soins primaires et enfin, la valorisation financière de ces professionnels, notamment dans leur rémunération relative par rapport aux autres spécialistes. Toutes ces caractéristiques sont moins présentes dans les pays où le regroupement est la forme minoritaire d’exercice

L’autre facteur explicatif tient à l’évolution de la demande et de l’offre de soins : augmentation de la demande de soins dans un contexte de baisse de la densité médicale, nécessité d’une meilleure coordination des soins, recherche de conditions et de temps de travail moins contraignants…

Le regroupement s’accompagne souvent de règles et de pratiques nouvelles : mécanismes d’inscription volontaire des patients auprès d’un médecin en groupe (avec évolution d’une logique de prise en charge d’une clientèle vers une logique de prise en charge d’une population), développement de la coopération entre professions de santé avec, par exemple, délégation de tâches des médecins vers les infirmières), modification de la rémunération des médecins (par exemple, remplacement partiel du paiement à l’acte par la rémunération à la capitation lors de la mise en place de systèmes de listes) et nouveaux contrats entre groupes et autorités de santé.

Certains signes sont tangibles en France, précurseurs certainement d’une accélération du processus de regroupement des médecins. Ainsi, la pratique de groupe concerne surtout les médecins les plus jeunes, la féminisation du corps médical se poursuit (65 % des inscrits en deuxième année en 2006), les jeunes médecins veulent concilier vie de famille et vie professionnelle. On retrouve ces caractéristiques dans tous les pays développés, et notamment ceux où la pratique de groupe est minoritaire.

Dans un encadré, les auteurs signalent le faible nombre d’études portant sur l’efficacité et l’efficience de ces regroupements, en France comme à l’étranger.




     
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