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Faire de la santé publique
septembre 2007, par serge cannasse 

Notes de lecture d’un livre de Didier Fassin (Faire de la santé publique. Ed ENSP 2005 - 59 p - 4,50 €). Partant de la naissance d’une épidémie, un cas de saturnisme infantile observé à l’hôpital E. Herriot de Lyon en 1981, l’auteur explore l’activité d’hommes et de femmes, spécialistes et amateurs, qui à partir d’un fait de nature inscrit dans les corps, fabriquent un fait de culture, que nous qualifions de problème de santé publique. Faire de la santé publique, c’est changer à la fois notre regard et notre intervention sur le monde.

Par Par Jean RIONDET (Hospices civils de Lyon. Directeur de l'Institut International Supérieur de Formation des Cadres de Santé)

Les définitions de la santé publique sont généralement normatives et prescriptives, elles énoncent un idéal généreux et pléthorique, que l'on  trouve dès 1829 dans les "Annales d'hygiène publique et de médecine légale".

A la question « qu'est-ce que la santé publique ? », l’auteur préfère « comment s'est faite la santé publique ? » et « Comment se fait-elle ? », en y ajoutant « qui fait quoi ? et pourquoi ceux-ci plutôt que ceux là ? », c’est-à-dire des questions qui fondent une approche sociologique.

A l'origine, un savoir pour le pouvoir

Sous Auguste, l'Empire romain à son apogée se donne pour fonctions non seulement d'assurer les classiques missions régaliennes de défense et de police, mais aussi d'oeuvrer pour le bien-être des populations, que ce soit en assainissant les villes ou en soignant les pauvres.

Prendre  en charge - au sens fort - les sujets de l'Empire fait désormais partie des prérogatives, mais aussi des obligations de l'Etat. Ce qui suppose de constituer leur vie en nouvel objet de gouvernement. Le pouvoir du souverain devient, selon la formule de Michel Foucault, un " pouvoir pastoral " dont l'accomplissement le légitime aux yeux de ses sujets.

Ainsi avant d’être un savoir, la santé publique manifeste un pouvoir. Aujourd’hui, cette vérité élémentaire est parfois oubliée, tant les décisions sanitaires paraissent s’entourer de calculs du risque, d’estimations coût-efficacité, de rationalisations de la précaution.

Les hygiénistes français ne se contenteront pas de compter les vivants et les morts, ils dénonceront des injustices. L’hygiène publique procèdera d’un souci réformiste, qui n’a cependant donné lieu qu’à bien peu de modifications législatives. Ces travaux témoignent davantage d’une évolution du regard sur le monde social, prolongeant l’idéologie du siècle des lumières où le progrès moral de l’homme est le but le plus élevé de l’activité sociale.

Une construction d'agents sociaux

Comment une réalité sociale devient-elle un problème de santé publique ? Cette construction passe par une double opération de médicalisation et de politisation des faits sociaux.

Un exemple en est la maltraitance infantile, dont l’étude débute en 1960 avec la description, par des pédiatres  américains, du tableau clinique de fractures multiples chez des enfants maltraités : le « syndrome de l’enfant battu ». Puis des familles et des travailleurs sociaux transforment en cause la violence à l’encontre des enfants et obtiennent le vote d’une loi la sanctionnant. De la clinique, elle est passée au domaine public. Son champ s’étend : des faits physiques aux faits sexuels, et incestueux.

Ainsi, un fait devient réalité de santé publique en combinant l’intervention d’experts, de profanes, de médecins, de législateurs, de médias, d’associations. Des notions comme celles de danger, de risque pathologique, de pratiques illégales permettent de convertir une menace sociale en un péril sanitaire.

Autre exemple : le saturnisme infantile. Il aura fallu 20 ans pour que l’approche clinique d’un cas décelé à Lyon en 1981 soit intégré dans une épidémie évaluant à 35 000 le nombre de personnes touchées, grâce à une étude de l’INSERM parue en 1999, montrant l’importance de l’environnement et des conditions de vie de l’enfant, puis à l’invention d’une politique de santé publique par des professionnels de la santé et du social, par des membres des organisations humanitaires et des agents des collectivités locales, par des experts et par des amateurs (des citoyens).

Une réalité de groupes sociaux

Cependant, le saturnisme infantile n’est pas seulement une construction d’agents sociaux, mais une réalité de groupes sociaux particuliers, immigrés, vivant dans des conditions précises, étant  parmi les plus mal logés, et atteints par des formes particulièrement sévères, invalidantes, voire mortelles.

La santé publique est ainsi l’activité culturelle par laquelle un fait biologique – ici, l’intoxication au plomb - est construit comme un fait social - une épidémie de saturnisme infantile, et, dans l’autre sens, par laquelle un fait social - la précarité économique et juridique de familles immigrées et leur marginalisation dans les segments les plus insalubres de l’habitat - est lu comme un  fait biologique, une maladie de leurs enfants dont on reconstitue le puzzle afin de pouvoir la combattre.

Une question culturelle et politique

Mais la santé publique est aussi une affaire politique : formidable incitation à l’action sur les conditions de vie, domestiques et professionnelles, la lutte contre les inégalités sociales devient dans le même temps une priorité et une grille de lecture, un instrument d’évaluation des politiques publiques. La question « en quoi l’action conduite améliore un état de santé moyen ? » devient une fausse question, la bonne étant : « en quoi l’action conduite réduit-elle les inégalités existantes ? »

Le corps devient souvent l’ultime ressource par laquelle on justifie le bien fondé de l’action publique. Par la maladie les personnes les plus précarisées retrouvent ainsi une place dans la cité.

Ce qui pose une question nouvelle : Quelle signification et quelle implication produiront sur le contrat social qui lie les membres de nos sociétés le fait de légitimer par la souffrance ou la maladie les droits que nous sommes prêts à reconnaître aux citoyens ?

Didier FASSIN. Faire de la santé publique. Ed ENSP 2005 (59 p). 4,50 €




     
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