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La plupart des malades mentaux sont surtout dangereux pour eux-mêmes
 
Falissard Bruno
février 2008, par serge cannasse 

L’étude publiée par Bruno Falissard en 2004 a montré qu’il y a plus de personnes ayant des troubles psychiatriques en prison que dans la population générale. Cela ne signifie pas que les malades mentaux ont plus de chances d’être délinquants que les autres. Quant à savoir s’ils sont responsables de leurs actes ou pas, Bruno Falissard estime que c’est à la société de le décider.

Professeur de biostatistique, Bruno Falissard est directeur de l’unité INSERM U669 (santé mentale et adolescence), associée au GRIP (groupe de recherche sur l’inadaptation psychosociale chez l’enfant, Montréal). Après avoir occupé plusieurs fonctions importantes, il est actuellement responsable du département de santé publique qu’il a créé à l’hôpital Paul Brousse (Paris).

Vous avez dirigé la première étude qui fait vraiment le point sur la fréquence des pathologies psychiatriques en prison. Quelle en est l’origine ?

Les études antérieures à celle-ci portaient sur des populations particulières ou trop peu nombreuses pour qu’il soit possible d’en tirer des résultats solides. De plus, l’épidémiologie psychiatrique descriptive est très compliquée, parce que pour savoir combien de patients de telle ou telle pathologie existent dans une population, il faut être d’accord sur la définition de cette pathologie. Or les définitions des maladies mentales sont différentes pour un médecin, pour un sociologue ou pour l’homme de la rue. Autrefois, l’homosexualité était considéré comme une maladie mentale, ce qui n’est plus le cas aujourd’hui.

La difficulté est majorée en prison. Pour évaluer la dépression en population générale, par exemple, on demande aux gens s’ils dorment bien, s’ils pensent à la mort, s’ils se sentent malheureux, etc. Ça n’a plus du tout le même sens en prison ! De même que quelqu’un qui est en deuil n’est pas nécessairement déprimé. Cela est vrai même de certains troubles psychotiques. Ainsi, avoir l’impression d’être regardé de travers, ça n’est peut-être pas anormal en prison.

Il y avait donc besoin d’une étude et il faut savoir tenir gré aux ministères de la Justice et de la Santé d’avoir voulu faire le point sur le sujet. L’étude a débuté en 2001 et ses résultats ont été publié en 2004.

Avant de les donner, pouvez vous rappeler sa méthodologie, qui est très originale ?

Chaque détenu inclus dans l’étude a été vu par deux cliniciens, un senior, psychiatre confirmé, et un junior, moins expérimenté. Le second utilisait un questionnaire permettant de balayer l’ensemble de la pathologie psychiatrique et une échelle de sévérité. Le premier écoutait puis faisait un entretien libre d’une demi-heure, comme s’il était en cabinet, avec l’avantage de profiter du passage en revue standardisé de la sémiologie qui venait d’être fait. Ensuite, chaque clinicien posait un diagnostic indépendamment de l’autre, puis tous les deux se retrouvaient pour essayer de trouver un diagnostic consensuel. Donc pour chaque détenu, il y avait soit un diagnostic consensuel d’emblée, soit un consensus après discussion, soit deux diagnostics différents (un par clinicien, dont un par la grille de lecture).

Cette méthodologie lourde a deux avantages. Le premier est de faire appel à des cliniciens, et non à des enquêteurs. Il faut en effet être clinicien pour continuer à être persuadé que faire un diagnostic est difficile : ça ne se passe pas comme dans les livres. Tous les médecins généralistes le savent et c’est pour cela que leurs patients ressortent souvent du cabinet sans un diagnostic précis.

Le deuxième avantage est que cette méthodologie a une validité de face importante, c’est-à-dire peut convaincre les journalistes et les politiques qu’elle est sérieuse. En effet, surtout pour ce genre de sujets, il faut que les scientifiques puissent communiquer leurs résultats sans que les non-scientifiques pensent qu’ils sont totalement déconnectés de la vraie vie. Certaines méthodes sont sérieuses, mais pas de manière évidente pour quelqu’un qui ne travaille pas dans le domaine de recherche en question. Avec cette méthode, on peut donner aux politiques des prévalences qu’ils vont accepter : 3,8 % de schizophrènes en prison versus environ 0,5 % dans la population générale (alors que l’on sait que, s’agissant d’un diagnostic difficile, il est souvent minimisé), 17,9 % de dépressifs. Ces diagnostics sont en outre été établis seulement quand les cliniciens considéraient que le détenu avait avec une gravité moyenne de 5 ou plus (manifestement malade ou plus) sur une échelle ascendante de 0 à 7.

Vos résultats montrent effectivement une proportion de troubles psychiatriques bien plus importante en prison que dans la population générale. Est-ce que cela signifie que les malades psychiatriques ont plus de chances d’être délinquants que les autres ?

En première approximation, non. Toutes les études montrent qu’ils sont avant tout dangereux pour eux-mêmes. Il existe effectivement des patients avec des épisodes délirants pendant lesquels ils sont persuadés que, par exemple, le voisin veut les poignarder. C’est beaucoup plus fréquent à la télévision que dans la réalité. Dans celle-ci, beaucoup de malades mentaux se suicident et la plupart sont seuls et désespérés.

Cela étant, tout ceci est vrai pour les pathologies « standart ». Mais il y a tous les troubles mentaux pour lesquels la société se demande s’ils sont pathologiques ou non. Les délinquants sexuels en sont un exemple. Doivent ils être pris en charge par des médecins ? Beaucoup, très certainement ; tous, peut-être.

Cela veut dire que la maladie mentale n’a pas qu’une définition médicale.

Certainement. D’une manière générale, la maladie a plusieurs logiques de définition. La vision médicale s’attache à trouver un ensemble de symptômes consistants entre eux, c’est-à-dire souvent associés, afin de déterminer des prises en charge adéquates. La maladie peut être aussi vue comme un processus physiopathologique (c’est un des objets de la neurobiologie). Elle peut être considérée comme un outil économique, par exemple un outil de tarification ; c’est une donnée qui n’est pas anecdotique quand on sait qu’aux Etats-Unis, il existe des dérives diagnostiques de la part des médecins pour faire en sorte que leurs patients soient mieux remboursés. La maladie est aussi un instrument juridique, par exemple quand il s’agit pour un juge de s’interroger sur la responsabilité d’un médecin qui n’a peut-être pas correctement évalué un risque suicidaire. On peut aussi définir la maladie par opposition au handicap, ou à la déviance, ou la considérer comme le résultat d’un système social ou d’une époque, comme l’a fait l’antipsychiatrie.

Pour beaucoup de maladies mentales, ça n’est pas vraiment un problème, mais ça l’est pour certaines.

Quelle est la responsabilité d’un délinquant malade mental ?

C’est à la société de le décider. Le vocabulaire des textes de loi a ici une importance cruciale, notamment quand ils parlent d’abolition du discernement au moment des faits incriminés. Qu’est ce que le discernement ou son abolition ? La responsabilité des experts est ici extraordinairement lourde, mais les législateurs n’ont sans doute pas le choix de faire autrement. Je trouve très ennuyeux d’imputer la responsabilité de ses actes à quelqu’un qui commet un acte délictueux pendant un épisode délirant, mais ce n’est qu’un point de vue personnel. En dehors de ça, à partir de quand doit on considérer qu’un individu a perdu son discernement ? la réponse appartient à la société, pas aux médecins.

En revanche, vraisemblablement, la sur-représentation des malades mentaux en prison s’explique en partie par le fait que les jurés en ont peur. Pour eux, il s’agit de monstres. Pour le même délit, un schizophrène aura volontiers une peine plus lourde qu’un autre, parce que quand il s’exprime, les jurés ont l’impression de quelqu’un qui n’a pas d’émotion, pas d’empathie.

Les moyens actuels sont ils suffisants pour soigner les gens en prison ?

Il faut d’abord dire que les médecins et les personnels qui travaillent pour la santé des prisonniers le font avec cœur. Il est vrai qu’il n’y a pas assez de médecins et pas assez de psychiatres. Notre travail montre qu’il y a entre 10 et 15 % de toxicomanes parmi les prisonniers, ce qui est énorme et nécessiterait bien plus de professionnels qu’il y en a. Mais le manque de personnels n’est pas pire que dans la plupart des autres pays développés.

Que pensez vous des projets d’hôpitaux prisons ?

Même parmi les psychiatres, les avis sont très partagés. Personnellement, je suis pour que les hôpitaux soient des hôpitaux et les prisons des prisons, quitte à ce qu’il y ait dans les premiers des unités de soins pour patients difficiles, sécurisées parce que recevant des patients potentiellement dangereux. Le mélange hôpital prison est trop délicat sans que je vois ce que l’on gagne avec ce concept.

Etes vous en faveur de l’obligation de soins pour certains malades mentaux ?

Le principe ne me choque pas. En ce qui concerne les tuberculeux, ça ne choque personne. De plus, il y a des pathologies où l’obligation de soins est une aide pour la personne, par exemple, un toxicomane, qui est déjà privé de sa liberté par sa dépendance à un produit.

Cela étant, il faut examiner ce qui se passe réellement en pratique. Pour les toxicomanes, des progrès ont été faits, avec la substitution, la prise en charge des comorbidités, y compris psychiatriques, la création d’une nouvelle spécialité, l’addictologie, et l’expertise de médecins qui ont maintenant de l’expérience. Je pense donc que l’obligation de soins peut rendre service à des toxicomanes.

En ce qui concerne les délinquants sexuels, la question est beaucoup plus compliquée, notamment pour ce qui est de définir les troubles et parce que ceux-ci ne sont pas toujours reconnus par les patients. Mais il y a des délinquants sexuels en demande de soins. Il faut faire la part de la simulation, mais il semble bien que certains se sentent envahis par leur comportement. On peut envisager des prises en charge médicamenteuses. Les anti-androgènes, par exemple, ont fait la preuve de leur efficacité, mais ils sont difficiles à manier et ne sont certainement pas indiqués pour tous les sujets.

Le rapport Garraud a mis en exergue le besoin de recherche et de consensus entre experts.

Il y a sans aucun doute un besoin de recherche. Depuis 4 ans, des efforts sont faits pour s’orienter vers de la recherche appliquée à la santé publique et non seulement de la recherche fondamentale, comme la génétique psychiatrique. Notre unité est la seule en France à faire de la recherche en santé mentale des enfants et adolescents. Nous sommes associés à des chercheurs québecquois, qui sont plus nombreux que nous sur les mêmes sujets, alors que la population de leur pays est dix fois inférieure à la nôtre. Quant aux consensus, je crois qu’ils ne seront pas très difficiles à obtenir sur les pathologies psychiatriques avérées. Il suffit de mettre les gens autour d’une table : en général, ils s’entendent bien mieux, malgré leurs différences, bien réelles (entre psychanalystes et neurobiologistes, par exemple). Mais chacun est capable de quitter le territoire qui lui est familier.

Peut on prévoir la dangerosité d’un patient ?

Prenons un exemple clinique très voisin, le suicide. On a quelques éléments pour le prédire. Je suis prêt à faire une étude pour montrer qu’il en est de même avec la dangerosité de certains patients pour les autres. Mais il faut accepter qu’il y ait une différence entre une valeur prédictive statistique et l’utilisation d’un instrument statistique pour déterminer si un individu peut être libéré.

C’est très difficile de prévoir la non-dangerosité de quelqu’un. Mais c’est aussi insoutenable de libérer quelqu’un qui peut détruire des vies. On ne peut ni emprisonner quelqu’un à vie sous prétexte qu’il est potentiellement dangereux, ni le laisser complètement libre de détruire ce qu’il y a autour de lui. C’est pour cela que l’utilisation d’un bracelet électronique ou l’obligation de suivi ne me choquent pas dans leur principe. Je suis médecin, je peux comprendre qu’un délinquant soit aussi une victime. Mais je dois aussi être conscient qu’il peut faire souffrir des gens.

Fondamentalement, tous ces problèmes sont inhérents à la vie en collectivité. Celle-ci a besoin que les individus soient capables d’empathie, c’est ce qui nous empêche de faire du mal aux autres. Mais certaines personnes n’ont pas cette capacité, je ne vois pas comment on peut empêcher cette réalité d’exister. Nous devons donc trouver des compromis pour que les uns et les autres soient protégés. Et nous devons accepter que le risque zéro n’existe pas. Dans toute société, il y a des gens plus ou moins associables.

Prévalence des troubles mentaux chez les prisonniers : une étude fondatrice

En janvier 2004, il y avait environ 65 000 personnes incarcérées en France. Un certain nombre de travaux faisaient alors penser que la prévalence des affections mentales était plus importante parmi eux que dans la population générale, mais aucune étude ne donnait des chiffres absolument fiables. Les ministères de la Justice et de la Santé ont donc décidé de lancer une étude épidémiologique, dont la direction fut confiée à Bruno Palissard.

Son équipe calcula qu’une bonne validité statistique serait atteinte en recrutant 800 prisonniers dans l’étude. Leur nombre a été finalement de 799, soit 57 % des 1 402 contactés, grâce à la coopération des autorités pénitentiaires. Tous ont été interrogés suivant la méthodologie décrite dans l’entretien.

Il s’agissait d’hommes dont l’âge moyen était de 37 ans et la durée moyenne d’emprisonnement de 9 mois. La moitié d’entre eux (49 %) était en prison pour au moins la seconde fois ; 28 % étaient passés devant un juge pour enfants avant l’âge de 18 ans, 28 % signalaient une maltraitance pendant leur enfance, 16 % une hospitalisation pour raison psychiatrique et 29 % qu’au moins un de leurs proches avait aussi été en prison.

Si l’on s’en tient aux diagnostics consensuels entre les deux psychiatres enquêteurs, seuls 13,3 % des sujets ont été classés comme totalement dénués de troubles mentaux ; 16,2 % ont été classés « états limites », 14,2 % comme plutôt malades, 20,2 % comme modérément malades, 22,9 % comme sérieusement malades, 10,2 % comme gravement malades et 2,4 % comme atteints d’une pathologie psychiatrique extrêmement grave. Environ 22 % des prisonniers ont accepté par la suite d’être signalés comme malades à l’équipe médicale de la prison (sans compter ceux qui étaient déjà suivis).

Les prévalences de pathologies mentales sont plus élevées que dans les études antérieures. La différence la plus nette concerne la dépression, ici retrouvée avec une prévalence de 17,9 % alors qu’en moyenne, les autres travaux la situent autour de 10 %. Les auteurs avancent plusieurs raisons à cet écart : originalité de leur méthode, ancienneté des autres études, portant de plus sur des populations d’autres pays, prévalence supérieure des troubles affectifs en France par rapport aux autres pays européens dans la population générale.

La prévalence des addictions (alcool et drogues illicites) est de 14 %. Elle est souvent plus élevée dans les autres études, mais celles-ci portent souvent sur des personnes incarcérées depuis trois mois au plus. La prison étant censée être un endroit sans alcool et drogues illicites et la population étant ici recrutée au hasard, avec des durées d’incarcération variées, le chiffre retrouvé dans l’étude indique une prévalence élevée sur une période qui couvre l’ensemble de sa vie, ce qui est conforme aux résultats des autres études menées dans cette population.

Les auteurs de l’étude font remarquer que la plupart des prévalences données par le consensus obtenu suite à la discussion entre les deux psychiatres sont voisines de celles produites par un accord diagnostique entre les deux psychiatres sans qu’ils aient eu besoin d’une discussion pour l’établir. Avec une exception notable : les troubles psychotiques, dont on sait qu’ils sont une des difficultés diagnostiques majeures en épidémiologie psychiatrique, surtout dans le contexte carcéral, où des troubles comme la déréalisation, les idées de persécution et même les délires doivent être considérés avec prudence. La méthodologie utilisée dans l’étude diminue vraisemblablement le risque d’erreur. Mais il faut remarquer qu’elle n’est pas totalement discriminante, notamment parce que l’échelle de sévérité porte sur un patient et non sur une maladie du patient, qui peut être diagnostiqué à la fois comme déprimé et schizophrène : les pathologies ne sont comptabilisées qu’avec un score égal ou supérieur à 5. Quoiqu’il en soit, 3,8 % des prisonniers interrogés sont sans nul doute schizophrènes. Reste enfin une autre limite de l’étude : les troubles de la personnalité n’ont pas été pris en compte.

Les auteurs signalent qu’une des explications possibles à ces prévalences élevées est vraisemblablement la modification législative introduite en 1994, qui distingue deux types de troubles mentaux : ceux qui abolissent le discernement, avec comme conséquence la non-responsabilité pénale du prévenu, qui est alors hospitalisé, et ceux qui altèrent le discernement, laissant intacte la responsabilité pénale du prévenu. Ils font remarquer que le pourcentage de prévenus déclarés irresponsables est progressivement passé de 0,9 % en 1992 à 0,25 % en 1997, aboutissant à une augmentation du nombre de condamnations chez les personnes atteintes de troubles mentaux. Ils concluent en faisant remarquer que, si elle se trouvait en population générale, une personne incarcérée sur cinq serait considérée comme devant être prise en charge rapidement. Ils demandent donc une réflexion collective sur cette question.

Falissard Bruno et al. Prevalence of mental disorders in French prisons for men. BMC Psychiatry 2006, 6 :33.
Disponible en téléchargement sur http://www.biomedcentral.com/1471-244X/6/33

Cet entretien est paru dans le numéro 31/32 du 23 octobre 2007 du Concours médical.




     
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  lois et système judiciaire recherche et essais cliniques responsabilité maladies mentales prisons
     
     
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