C’est en tout cas la première idée qui vient en écoutant l’économiste Claude Le Pen, qui anime les colloques de l’association. Pour lui, la médecine libérale subit plusieurs crises : de recrutement (c’est surtout la médecine générale qui n’attire guère les jeunes médecins), de démographie (essentiellement en termes de répartition géographique), de moral (la profession de généraliste est une des premières victimes du « burn-out ») et de modèle (quelle en est la bonne définition ? question lancinante de la médecine générale). Et surtout, il ne subsisterait plus grand chose de ses principes fondateurs, à l’exception d’un seul : le souci éthique, l’indépendance et le dévouement des praticiens. Mais, a fait remarquer un médecin de centre de santé : « Cela ne concerne-t’il pas aussi les médecins salariés ? » Et, se dit l’auditeur en songeant aux dépassements d’honoraires et refus de soins, est-ce bien systématique ?

La suite a montré qu’en fait, la question de départ en recouvre deux autres : faut il maintenir le paiement à l’acte, qui reste le symbole le plus fort de la conception « libérale » de la médecine ? quelle est l’organisation des soins de premier recours la plus pertinente ? Celle-ci fait d’ailleurs s’interroger sur le sens même de la question de départ : que signifie le « faut-il » ? que l’alternative est entre la médecine libérale et une « autre » médecine ? ou que ce n’est pas elle le problème, mais, par exemple, l’État ou l’Assurance maladie, dont la mainmise excessive sur le système de soins serait la source de bien des maux - c’est la fameuse dénonciation de "l’étatisation" et de la bureaucratisation se traduisant en accumulation de paperasserie au cabinet ? ou encore que la question n’a pas d’objet, de nombreuses réformes ayant transformé l’exercice médical de telle façon qu’il ne ressemble plus à celui qui était défendu par la Charte de 1927 définissant son caractère « libéral » (qu’il faut mettre entre guillemets, tellement cet adjectif est employé aujourd’hui dans des acceptations on ne peut plus variées).

Paiement à l’acte : oui mais

Jean-Marc Aubert (CNAM) a fait remarquer que le paiement à l’acte favorise la productivité des soins : les autres modes de rémunération ont tendance à inciter à un certain relâchement des praticiens. De plus, les médecins français y sont attachés. Il doit donc rester le socle de leurs revenus, mais en étant complété par une rémunération au forfait et « à la performance ». Celle-ci se met en place avec les CAPI (contrats d’amélioration des pratiques individuelles), avec un succès certain.

A quelques nuances près, cette position semble consensuelle, sauf pour le nouveau patron de MG-France, Claude Leicher, et surtout, pour le jeune généraliste, Bastien Balquet, président de l’ISNAR-MG, qui ont expliqué que le mode de rémunération importait relativement peu : l’essentiel est de faire de la bonne médecine, notamment en santé publique ... Le second précisant qu’il importe d’autant moins que le diplôme assure non seulement d’avoir du travail, mais un niveau de vie très confortable. Aussi les sirènes de la « culture d’entreprise » avancées par certains syndicats ne le tentent absolument pas.

Autre temps, autres mœurs. Un des participants a même pu assuré que la médecine « se féminise aussi dans les esprits » : les jeunes praticiens sont attentifs à leur qualité de vie. Un autre a parlé, de façon plus avisée, de « génération Y », celle née avec l’informatique et la toute-puissance du désir individuel. En tout cas, si parler de conflit de générations n’a plus guère de sens, le colloque a confirmé qu’il n’en reste pas moins un décalage certain entre les aspirations des « jeunes » médecins et de ceux qui représentent la profession, plus âgés … À moins que le problème soit de savoir si, à l’instar de nombreuses catégories professionnelles en France, les représentants représentent vraiment les supposés représentés. Après tout, ils sont nombreux à décrocher leur plaque après 55 ans pour partir faire des remplacements.

Pourtant, les aspirations des professionnels sont largement consensuelles, quel que soit leur âge : bien former les étudiants à la médecine ambulatoire, ce que ne fait pas l’hôpital, avoir un exercice diversifié et collectif, non seulement en partenariat avec les confrères (sœurs) généralistes et spécialistes, mais avec les autres professions de santé. Répondent elles aux problèmes rencontrés par la médecine de premier recours ? Laurent Degos, le président de la HAS (Haute Autorité de santé) a cité une étude comparative du Commonwealth Fund (américain, dont la lettre d’information vaut la peine d’être suivie) qui identifie ceux qui se posent en France : insuffisance majeure des technologies d’information, peu de retours de l’hôpital vers le médecin traitant, faible implication du patient et peu de développement du travail en groupe.

L’état des lieux des pratiques, préalable aux partenariats interprofessionnels ?

Sans surprise, les problèmes de santé étant largement monopolisés par les médecins, la plupart des discussions et propositions actuelles portent sur le dernier des problèmes identifiés, en mettant l’accent sur la nécessaire coopération entre professionnels de santé. Comme le dit Jacques Lucas, vice-président de l’Ordre national des médecins : le « colloque singulier » n’est plus le modèle éthique privilégié de la médecine, parce que la décision médicale est de plus en plus pluridisciplinaire, ne dépendant pas d’un seul praticien, et qu’elle se fait avec le patient et non plus seulement pour lui.

En ce qui concerne les soins primaires, si on admet qu’ils ne sont pas du ressort exclusif du médecine généraliste, mais par exemple, peuvent très bien engager les infirmières, et pas seulement dans un rôle d’auxiliaires comme cela se fait depuis longtemps dans plusieurs pays, comment se répartit le travail ? Dominique Leboeuf, présidente de l’Ordre des infirmiers, pense qu’il faut partir de l’existant, bien mal connu, c’est-à-dire aller voir ce qui se fait déjà concrètement, « revisiter les expertises soignantes ». En somme, elle demande aux autorités de santé de faire confiance aux professionnels de terrain et de les soutenir.

Annie Podeur, qui dirige la DHOS (Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins), estime que les chantiers principaux sont la définition du premier recours et de la répartition des compétences (qui fait quoi ?) et l’accessibilité aux soins (notamment par la télémédecine). Elle lance un avertissement qui conclut le colloque : si vous, libéraux, ne savez pas vous organiser pour couvrir l’ensemble des besoins en soins primaires du territoire, nous créerons des centres de santé, qui ont fait la preuve de leur efficacité dans les territoires démunis. Cette imposition d’un modèle par le haut, dont l’encadrement administratif des réseaux a bien montré ce qu’elle vaut, ne manque pas de piquant après quelques dizaines d’années de massacre des dits centres…

Photos : Hong-Kong, 2007 - Milan, 2006 © serge cannasse