À proprement parler, un système logique et cohérent de franchise fait coïncider celle-ci avec le reste à charge, c’est-à-dire ce que les patients - tous les patients - doivent payer de leur poche sans possibilité de remboursement, quitte à instaurer un plafond (adossé ou non aux revenus) ou une exonération totale pour les soins les plus lourds, en particulier hospitaliers (voir entretien avec Pierre-Yves Geoffard dans Carnets de santé). La discussion sur son utilité et son équité peut alors se dérouler en toute clarté. En France, elle est compliquée du fait du ticket modérateur, du remboursement par les mutuelles d’une partie des soins, de l’existence de la CMU et de la CMU complémentaire et enfin par les dépassements d’honoraires. Le résultat en est que franchise et reste à charge sont distincts, et pas de la même manière pour tout le monde.

Avoir ou ne pas avoir une mutuelle

On en trouve une démonstration limpide dans un article de Magali Eymery (inspectrice des produits sanguins labiles), " Sécurité sociale et solidarité : quel avenir ? " publié dans le numéro 17 (hiver 2007) de l’excellente revue de santé publique Sève . En voici quelques extraits :

" En 2004, 8,5% des assurés, soit près de 5 millions, n’avaient pas de complémentaire et devaient donc assumer (un) reste à charge (RAC). Les personnes concernées sont principalement des ménages à faible revenu (…) et des personnes âgées. 15,9% des assurés en ALD et 8,8% des non ALD ont un RAC supérieur à 500 euros en soins de ville, soit 6 millions de personnes (Rapport du 28 septembre 2007 de la mission « Bouclier sanitaire » de Raoul Briet et Bertrand Fragonard avec le concours de Pierre-Jean Lancry). "

Elle cite longuement un article de Didier Tabuteau (responsable de la chaire santé à Sciences Po Paris) publié dans le Monde du 2 août 2007 : " Le seul reste à charge annuel imputable aux seuls tickets modérateurs et forfaits prévus par la sécurité sociale est d’environ 240 euros par personne, et 10% de la population supportent à ce titre, parfois sans assurance complémentaire ou mutuelle, une dépense de plus de 500 euros, qui atteint même, pour 900 000 personnes, le montant de 1 000 euros. Si l’on étend la notion de “reste à charge” (RAC) aux dépassements tarifaires, le montant annuel moyen du RAC s’élève alors à environ 400 euros, et 40% de cette somme sont imputables aux dépassements (d’honoraires) " (voir "Franchises : le débat n’est pas clos" dans Carnets de santé).

À propos des dépassements d’honoraires, elle mentionne un rapport d’avril 2007 de l’IGAS (« Les dépassements d’honoraires médicaux ») : ceux-ci, touchant l’ensemble de l’offre de soins à l’hôpital et en ville à l’exclusion des soins dentaires et optiques, « représentent près de 2 milliards d’euros sur 18 milliards d’euros d’honoraires totaux, dont les deux tiers pèsent directement sur les ménages après intervention des organismes complémentaires ».

Les dépassements d’honoraires : un rôle majeur dans les inégalités

Les conséquences sont très claires : " besoins en santé publique non satisfaits dans différents groupes homogènes de malades : handicapés, personnes âgées dépendantes, porteurs de pathologies lourdes, patients du milieu carcéral, malades en situation de précarité ou ayant droit à la CMU qui n’obtiennent pas de réponse à leurs demandes de soins." (mission odontologie 2003) " 49% des renoncements aux soins concernent la santé bucco-dentaire (soins et prothèses dentaires et orthodontie), 18% les lunettes et 9% les spécialistes " (enquête 2004 de l’IRDES, qui précise que " la principale cause de renoncement est l’absence de couverture par une complémentaire maladie et que " ce sont les ménages d’employés et d’ouvriers, catégories à faibles revenus, qui renoncent le plus. "

Au passage, Magali Eymery remarque c’est bien beau de promouvoir une contraception adaptée à chaque femme "en fonction de sa réalité quotidienne", comme l’a fait une récente campagne de l’INPES, mais que cette réalité, c’est aussi le fait que " pour trouver un gynécologue en secteur 1 à Paris, il faut en contacter en moyenne dix avant d’espérer trouver celui qui prendra 28 euros pour une consultation, les neuf autres demandant en moyenne 76 euros, car il n’existe aucun autre mode d’information pour connaître le montant des honoraires pratiqués par un médecin."

Une autre illustration est donnée par Bruno Spire, Président de l’association de lutte contre le sida Aides, dans le Monde du 1er février 2008 : " Les personnes séropositives doivent déjà payer au moins 500 euros par an pour pouvoir se soigner (déremboursements de médicaments essentiels pour leur qualité de vie ou leur santé, dépassements d’honoraires et actes non reconnus à la nomenclature de l’assurance-maladie, auxquels il faut ajouter les forfaits précités). Or, près de la moitié des séropositifs en France vivent avec moins de 760 euros par mois et un quart vivent avec 628 euros par mois (principalement l’allocation aux adultes handicapés). Ce revenu de subsistance ne donne pas droit à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), prévue pour prendre en charge toutes les dépenses de santé des plus pauvres comme le forfait hospitalier ou les franchises." Il demande " l’accès à la CMU-Complémentaire permettant l’exonération des franchises pour les personnes touchant des minima sociaux du fait de leur maladie ou de leur handicap."

La politique du salami

Dans un point de vue publié le 12 février 2008 par Libération, Didier Tabuteau donne d’autres précisions : " Pour une consultation d’un médecin généraliste pratiquant les tarifs de la Sécurité sociale, (le RAC) représente près de 8 euros sur 22 et pour celle de médecin spécialiste exerçant en secteur 2, tarifée à 50 euros, près de 35 euros !" Mais surtout, il tire la leçon : " Demi-euro par demi-euro, la part de la Sécurité sociale dans le remboursement des dépenses de santé, du moins en médecine de ville et en dehors des affections de longue durée, diminue progressivement. A ce rythme, l’assurance-maladie n’assurera bientôt plus qu’une fraction minoritaire de la dépense. « politique du salami », qui débite, méthodiquement, par fines tranches successives les renforts de la protection solidaire. Ces mesures font le lit, ingénument ou délibérément, d’une privatisation au moins partielle de l’assurance-maladie."