Début septembre 2007, le débat sur les franchises semble en grande partie tranché, puisque les principales mesures sont annoncées. Mais il reste le débat parlementaire et la question du "bouclier sanitaire".
Un débat clos ?

Le débat sur les franchises est en grande partie tranché, puisque le Président de la République a d'ores et déjà annoncé (fin juillet) les dispositions qui seraient prises pour le 1er janvier 2008. L'ensemble de la presse en a fait état. Ici, je me réfère à l'article de Viva magazine, toujours très didactique. Donc :

• 0,5 euro par boîte de médicament ;
• 0,5 euro par acte paramédical ;
• 2 euros par recours au transport sanitaire.

Pour un même individu, elles ne pourront pas dépasser un plafond global de 50 euros annuel. Elles s’ajouteront aux forfaits non remboursés actuellement en vigueur :

• 1 euro par acte médical ou biologique avec un plafond de 50 euros par an ;
• 18 euros sur les actes « lourds » de plus de 91 euros ;
• 17 euros par jour (forfait journalier) lorsque l’on est hospitalisé.

Au total, chaque assuré pourra donc se voir appliquer des franchises jusqu’à un plafond de 100 euros par an. Viva précise : " Cette somme s’ajoute à celles qui restent à la charge des patients, soit du fait de faibles taux de remboursements par la Sécurité sociale soit du fait des dépassements d’honoraires pratiqués par de plus en plus de médecins. (...) 

Les économies générées devraient rapporter 850 millions d’euros à l’Etat en 2008. Le forfait de 1 euro par acte devant de son côté atteindre 650 millions d’euros de moindres remboursements en 2008 (en hausse de 200 millions car il n’est plus plafonné à 1 mais à 4 euros par jour), l’addition atteindra donc 1,5 milliard d’euros pour les assurés l’année prochaine, selon le quotidien Les Echos (1/08)."

Seront exonérés les mineurs de moins de 16 ans, les bénéficiaires de la CMU et les femmes enceintes. Les mutuelles ne pourraient les rembourser qu'à la condition de perdre certains avantages fiscaux. " Une évolution dangereuse à l'heure où certains contestent l'intérêt de la « mutuelle » pour les faibles consommateurs de soins, après 40 % de hausse des cotisations au cours des quatre dernières années ", écrivent Les Echos (cité dans Annuaire sécu 261 du 12 août). 

" Les modalités seront présentées dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2008 qui sera examiné en première lecture du 23 au 26 octobre prochain à l’Assemblée." (Viva magazine) 

Les malades financent les malades ?

La ministre de la santé a suscité un tollé en déclarant : " Quelle est la personne qui ne peut pas payer 4 euros par mois sur des objectifs aussi importants ?" (Annuaire sécu 262 du 19 août 2007), ce qui ne l'empêche pas de récidiver : " C'est vrai que cela représente un effort important demandé aux Français, mais quelle était l'alternative?" (La Tribune du 5 septembre 2007).

De nombreuses associations (Viva magazine) lui rétorquent qu'elles " voient de plus en plus de personnes et de familles qui ne peuvent plus se soigner convenablement " précisément à cause des "restes à charge" déjà imposés aux familles. Elles ne sont pas les seules !

« La solidarité voulue par nos pairs en 1945 se défait donc un peu plus, pour aller vers un modèle où les malades sont invités à être solidaires entre eux !" estime le Collectif inter-associatif sur la santé (CISS). Dans un entretien au Monde (3 août), le président de la Mutualité française, Jean-Pierre Davant, renchérit : " Avec les franchises, on sort du champ traditionnel de financement de la santé, de son système solidaire. (...) On ne sait plus trop bien dans quel système on est ". 

Ou la dépendance ?

Le débat se complique parce que " la franchise ne servira pas à éponger les déficits de l'assurance-maladie mais à financer de nouveaux besoins, à savoir la prise en charge des personnes âgées dépendantes, qui sera l'objet d'une cinquième branche de la protection sociale créée « début 2008 »," a déclaré le Président de la République (Les Echos du 1er août).

Pour Luc Broussy, délégué national du Parti socialiste aux personnes âgées, directeur du Mensuel des maisons de retraite, ce qui est en cause est le désengagement de l'Etat, voulu par le Président de la République, qui " expliquera qu’après avoir allégé certains contribuables de 11 milliards d’euros fournir un effort de quelques milliards d’euros pour les personnes âgées dépendantes est au-delà des moyens de la France." (Libération du 4 septembre)

Le bouclier sanitaire : une dangereuse usine à gaz ?

Pour Pierre-Yves Geoffard cependant, " La régulation annoncée de la demande de soins par des mécanismes de franchise, bien que très impopulaire, a montré son efficacité dans d’autres pays sans créer de barrière dans l’accès aux soins lorsque les franchises restent modérées. Mais ces mécanismes doivent aussi s’articuler avec une régulation de l’offre de soins, et notamment une évolution des pratiques et des modes de rémunération des professionnels de santé. De ce côté, on a beau scruter, on ne voit rien venir de la dérive…" (Libération du 21 juin)

Laissons de côté pour l'instant la régulation du système, que bien d'autres appellent de leurs voeux. Jean-Pierre Davant soulève un problème bien réel dans les Echos du 2 juillet (ainsi, beaucoup d'observateurs expliquent la défaite des socio-démocrates suédois aux dernières élections par ce facteur, alors même que les Suédois ne semblent pas remettre leur système en cause) : " Si on demande aux classes moyennes et aux cadres de financer toujours plus et de recevoir toujours moins, on remet en cause le principe de solidarité nationale. "

L'idée de moduler les franchises selon les revenus (le bouclier sanitaire) ne plait guère au Dr Elie Arié (cardiologue, enseignant-associé à la Chaire d'économie et gestion des services de santé au CNAM) : " elle constitue à la fois une usine à gaz qui obligera à communiquer aux caisses chaque année les revenus du ménage (dont les membres peuvent appartenir à des régimes différents), un archaïsme au moment où la notion de ménage est en pleine révolution dans notre société et un bouleversement de la Sécurité sociale, qui ne connaît pas des " ménages ", mais uniquement des assurés et des ayants droit." (Le Monde du 22 juillet)

Pour un bouclier sanitaire intégrant l'ensemble du "reste à charge"

Pour Didier Tabuteau (Responsable de la chaire santé à Sciences Po ), il faut effectivement instituer un bouclier sanitaire, mais sans modulation en fonction des revenus : " il faut plafonner le montant maximal du reste à charge, en prévoyant l'intervention à 100 % de l'assurance-maladie lorsque ce montant est dépassé, est une mesure indispensable." (Le Monde du 3 août). Pour lui, il est indispensable d'intégrer à ce reste à charge les dépassements tarifaires : " pour les seuls médecins, les dépassements représentaient 2 milliards d'euros sur un total de 18 milliards d'euros d'honoraires. (...) le montant des dépassements dans le secteur à honoraires libres a doublé en valeur réelle de 1990 à 2005. (...) Le débat sur les dépassements tarifaires ne doit donc pas être dissocié de celui sur le bouclier sanitaire ! (...) De même que les refus de soins, les dépassements tarifaires dont sont victimes les bénéficiaires de la CMU, et que la loi prohibe, doivent faire l'objet de sanctions."