Pierre-Yves Geoffard est économiste, directeur de recherche au CNRS (PSE), professeur à l’Ecole d’Economie de Paris, membre du CS de l’IRDES (et membre de la Commission des Comptes de la Santé). Il a effectué de nombreuses missions de conseils pour différents organismes publics ou privés (Ministère de la Santé, Conseil National du Sida, Fédération Nationale de la Mutualité Française, ONIAM).

Une des solutions habituellement retenues pour diminuer les dépenses publiques de santé est de faire participer financièrement les usagers à leur consommation de soins. La critique qui lui est faite est le risque de nuire à la qualité de ceux-ci, en particulier dans les populations défavorisées. Qu’en est-il ?

Il est difficile de répondre à cette question avec beaucoup d’exactitude, parce que nous manquons d’études empiriques. La réflexion de notre groupe part d’un travail réalisé dans les années 70 aux Etats-Unis, portant sur le suivi d’environ 7 000 individus pendant 5 à 7 ans, mais qui n’a jamais pu être reproduit, notamment en raison de son coût (80 millions de dollars de l’époque !). Ces individus, tous volontaires, étaient assurés par des plans tirés au sort et variant selon plusieurs dimensions, en particulier le taux de participation aux dépenses de santé.

Première leçon, confirmée par des travaux ultérieurs : la participation financière des usagers fait baisser la demande de soins, notamment lorsque, dans cette étude, elle passe de 0 à 25 % des dépenses ; une participation plus importante diminue moins la demande. Cette baisse concerne les soins de ville ; la participation financière n’a qu’un très faible impact sur les demandes d’hospitalisation, tout simplement parce que celles-ci sont le fait des médecins, et non des patients. Une participation de 25 % par les usagers représente approximativement 20 % de la dépense totale de santé, soit, dans la France d’aujourd’hui, environ 35 milliards d’euros …

Deuxième leçon : les gens qui ont consommé moins de soins du fait de leur participation financière ne sont pas en moins bonne santé que les autres au terme de l’enquête, sauf s’ils appartiennent aux populations les plus pauvres et pour certains problèmes de santé bien identifiés (hypertension artérielle, soins dentaires, soins ophtalmologiques). Mais rien ne dit que cette absence d’impact en termes de santé reste vraie à long terme, parce que les consultations évitées sont aussi des consultations de prévention.

La plupart des études ultérieures ont confirmé la corrélation entre niveau d’assurance et montant des dépenses de santé. En Europe, presque tout le monde pense qu’un certain niveau de participation financière des usagers est souhaitable, en essayant cependant de garantir un accès aux soins indépendant du revenu, notamment pour les populations vulnérables.

Vous avez qualifié le ticket modérateur de « très mauvais instrument ».

Il n’est pas très efficace sur le montant des dépenses de santé, puisqu’il est remboursé par les organismes complémentaires. Il n’a donc un effet de modération que pour toute une partie de la population qui n’a pas droit à la CMU, mais qui a des revenus insuffisants pour s’offrir une couverture complémentaire. D’autre part, c’est un outil très brutal. Son montant est identique pour toutes les consultations, qu’il y en ait une ou plusieurs dans l’année. Pour certaines personnes malades, cela peut représenter une somme tout-à-fait importante, même si cela est modéré par le dispositif de l’affection de longue durée (ALD). L’effet de modération leur fait courir un risque sur leur santé.

Le forfait de un euro non remboursable vise à répondre à la première critique, mais il est encore trop tôt pour en juger. Quant au forfait de 18 euros sur les frais d’hospitalisation, c’est une absurdité : toutes les données empiriques montrent que la participation financière des usagers n’a d’influence ni sur la durée du séjour, ni sur le volume des soins reçus. En revanche, elle représente une charge importante pour une bonne partie de la population.

Ce genre de mesures n’a même pas une efficacité économique évidente dans les pays où il pourrait influencer l’accès aux soins. Aux Etats-Unis, 15 % de la population n’a aucune couverture maladie. Contrairement à ce qui se dit ici, les gens vont quand même à l’hôpital, mais ils y restent moins longtemps, ils reçoivent moins de soins et les organismes d’assurance dépensent des fortunes en frais administratifs de relance et de recouvrement, la plupart du temps en pure perte. Ces frais sont donc basculés sur les cotisations des assurés…

Quelles sont les alternatives ?

Elles font appel à trois mécanismes : une franchise annuelle sur les dépenses de santé pour chaque assuré, un plafond sur leur montant, au delà duquel elles sont intégralement remboursées, et un encadrement strict des contrats d’assurance.

La franchise et le plafond ont un effet incitatif de modération sur les premières dépenses, en particulier sur celles qui ne sont pas franchement utiles. Le montant de la franchise peut dépendre du revenu, ce qui ne serait pas très difficile à mettre en place en France, puisque les cotisations sont déjà calculées sur ceux-ci.

Dans certains pays, comme en Suisse, ce montant est choisi par l’assuré. Cela pose alors un problème classique en assurance, qui est l’assymétrie d’information entre l’assuré et l’assureur. En assurance automobile, par exemple, les mauvais conducteurs choisissent plutôt des franchises basses. Les gens en mauvaise santé ou à risque de maladie auront tendance à faire de même. Pour l’assureur, c’est un gros risque.

Il peut essayer de le gérer de deux façons. Première façon, il peut agir sur la dépense de soins de chaque assuré. Ainsi, il peut poser des restrictions sur certains soins ou, ce qui est intéressant pour l’assuré, rembourser les soins de prévention, ce qui permet d’économiser pour le futur. En principe, il peut aussi agir sur l’offre de soins, notamment par un système d’accréditation des professionnels (c’est le « managed care » aux Etats-Unis), qui permet de s’assurer qu’une personne reçoit des soins efficaces. A l ‘heure actuelle, c’est difficilement envisageable en France. Pourtant, aucune gestion des dépenses de santé ne peut s’en passer, qu’elle utilise le ticket modérateur ou la franchise : on ne peut pas jouer que sur la demande de soins, il faut aussi tenir compte de l’offre.

Deuxième façon pour les assureurs de gérer leur risque : dissuader les clients potentiellement gros consommateurs. Ils peuvent le faire en proposant des contrats peu coûteux pour les assurés, mais avec des franchises de plus en plus élevées ou des prises en charge de plus en plus réduites. En définitive, les seuls contrats qui restent n’assurent que les gens ayant le moins de risque de mauvaise santé !

On peut tenter de réguler cela en autorisant les assureurs à offrir des primes ou des tarifs qui dépendent de l’état de santé de l’assuré. Ça existe aux Etats-Unis, mais fait peser un risque financier majeur pour celui-ci : la prime étant calculée chaque année, elle peut exploser brutalement lorqu’il tombe malade, même après 10 ans de bonne santé.

Aucun pays européen n’accepte cette solution. Même dans les nombreux pays qui s’appuient sur la concurrence pour l’assurance maladie (Irlande, Suisse, Pays-Bas, Allemagne, Belgique), il est interdit aux assureurs de tarifer en tenant compte de l’âge, du sexe et de l’état de santé. Les tarifs sont les mêmes pour tous. De plus, les contrats sont standardisés en ce qui concerne la franchise et le plafond de dépenses à la charge de l’assuré. Pour ne pas défavoriser les assureurs dont les clients sont plus consommateurs, il y a un système de péréquation, une sorte de réassurance entre assureurs : par exemple, ceux qui couvrent plus de personnes âgées reçoivent une compensation des autres.

Si les tarifs sont les mêmes et les contrats standardisés, comment les assurés choisissent ils leur assureur ?

Logiquement, sur les différences de prestations. Les assureurs jouent d’ailleurs sur ces effets de niches, avec tel contrat convenant plutôt à telle personne. Cela peut s’appliquer à nos organismes d’assurance complémentaires. Mais en pratique, les gens changent très peu d’assureur, même en Suisse, alors que les différences de cotisations peuvent dépasser 20 à 30%… En France, joue aussi sans doute la complexité des contrats complémentaires : il est extrêmement difficile de les comparer, même pour moi, alors que l’économie de la santé est mon métier !

Pourquoi est-il difficile en France d’envisager une action sur l’offre de soins ?

Nous sommes dans un pays où l’on est encore largement persuadé que la qualité ne se mesure pas. En outre, il y existe une grosse confusion entre évaluation de la qualité et évaluation financière des soins, alors que ce sont deux choses différentes. Enfin, le paiement à l’acte rend difficile une démarche de qualité des soins : beaucoup de généralistes, en particulier parmi les jeunes, dénoncent l’obligation qu’il leur fait de multiplier les consultations ou de raccourcir leur durée. C’est en définitive lui qui est en cause dans les récentes controverses sur l’accès aux consultations des patients ayant une CMU.

Préconisez vous de passer à une rémunération par capitation (par patient et non par acte) ?

La capitation n’est pas une panacée non plus. En Grande-Bretagne, où elle a cours, elle incite fortement les médecins de ville à renvoyer les patients compliqués vers les confrères ou à l’hôpital, puisque la rémunération est la même quel que soit le volume des soins. Cependant, elle permet de mener actuellement une réforme passionnante du système de santé, dont on parle très peu en France. En fin d’année, chaque cabinet de médecine générale reçoit une somme forfaitaire qui dépend de la qualité des soins délivrés et qui peut aller jusqu’à 30 % du revenu annuel des praticiens. Elle est évaluée grâce à ces derniers eux-mêmes en remplissant une grille de critères. C’est un peu lourd, mais ce qu’il y a d’intéressant, c’est la façon dont la grille a été conçue, en trois étapes.

Dans un premier temps, on a demandé à tous les médecins de définir eux-mêmes leur propre grille de qualité, avec l’aide de leurs associations professionnelles. Il y a eu ensuite une discussion entre représentants des professionnels et autorités de tutelle pour mettre en place une grille commune. Enfin, celle-ci a été soumise au vote de l’ensemble des généralistes.

Il est un peu tôt pour juger de l’efficacité de ce système sur la qualité des soins. Mais on peut imaginer qu’elle existe, par le questionnement sur les pratiques qu’il induit : neuf critères sur dix représentent des objectifs faciles à atteindre, chacun peut se situer par rapport aux confrères de la même zone géographique et on ne voit pas pourquoi un médecin ne choisirait pas de faire des soins de qualité si ça ne le pénalise pas.

La profession médicale est en train de changer, en particulier parce que les femmes et les jeunes demandent des modes d’exercice différents. Il faut encourager les initiatives, notamment sur deux aspects : tout d’abord, l’exercice en groupe, car on sait que la qualité des soins est meilleure dans ce type de cabinets ; ensuite, l’utilisation des technologies de l’information, des outils d’aide au diagnostic ou à la prescription : c’est sans doute là la vraie révolution à venir.

L’entretien est basé sur un opuscule publié sur le site du CEPREMAP (Centre pour la recherche économique et ses applications) : La lancinante question de l’Assurance maladie . (cliquer sur "Publications")

Entretien paru dans le numéro 5046 du 5 février 2007 du Panorama du médecin.