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Entretiens
 
La santé des pauvres est de l’intérêt des riches
 
Guillaume Marc
mars 2008, par serge cannasse 

Professeur d’économie à l’Université Paris-Dauphine, Marc Guillaume est également Président du Comité d’experts de l’ANVIE, association qui regroupe des entreprises et des organismes publics de recherche sur les questions économiques. Il est le co-fondateur du Cercle des Économistes et du Cercle Santé Société et le fondateur des éditions Descartes et Cie, chez lesquelles sont publiés ses derniers ouvrages (L’empire des réseaux, 1999 ; Virus vert, 2002).

L’aide au développement de la santé dans les pays pauvres est souvent abordée sous l’angle de l’humanitaire. Vous êtes assez critique à l’égard de cette approche.

Il s’agit de l’approche la plus médiatique, souvent fondée sur une urgence, dont un exemple bien connu est le tsunami. La critique qu’on peut lui adresser n’est pas d’être inutile, mais d’être ponctuelle et inégalitaire. Comme l’a montré une étude suédoise, elle est basée sur une perception de l’urgence fortement biaisée par la proximité au sens large : géographique, sociale et culturelle. Par exemple, le chikungunya a suscité beaucoup d’émotion parce qu’il concerne un département, la Réunion, qui est français et touristique. A contrario, il y a actuellement en Afrique un désastre sanitaire et alimentaire de très grande ampleur, qui semble très loin de nos préoccupations quotidiennes…

La générosité existe, il faut la respecter et l’encourager. Mais elle ne doit pas servir de dérivatif à l’indifférence ou à l’impuissance (« J’ai fait un don, que puis je faire d’autre ? ») en masquant l’urgence de décisions politiques. Il est indigne que l’on meure massivement loin des pays riches. C’est le devoir d’un économiste de rappeler quotidiennement cette position morale, qui peut être partagée par des gens de toutes sensibilités, « progressistes » ou « conservatrices ».

L’approche politique consiste fréquemment à dénoncer l’égoïsme des grands groupes industriels, l’inertie des organisations internationales ou l’inadéquation des administrations locales, pour ne pas dire plus…

Elle a sa part de vérité. On peut effectivement reprocher aux industriels de traîner les pieds pour vendre leurs médicaments à des prix réduits et pour consentir à « solder » leurs droits de propriété intellectuelle auprès de populations qui n’ont pas les moyens de les payer au prix fort. Mais ce genre d’approche peut être assez complaisant, voire caricatural : d’un côté les pauvres et de l’autre les grands groupes pharmaceutiques. L’idéal serait que cette indignation débouche sur une réflexion en profondeur sur les questions de santé au niveau mondial.

Comment s’y prendre ?

Il faut rappeler que l’état de santé d’une population ne dépend pas fondamentalement de la survenue de catastrophes sanitaires ou de l’aide de groupes industriels. Il dépend d’un très grand nombre de facteurs : culturels, économiques, alimentaires, climatiques, d’environnement, de la qualité de l’eau, etc. Les soins n’en représentent qu’une fraction assez modeste. L’amélioration de la santé passe d’abord par la lutte contre la pauvreté et pour le développement.

La difficulté est qu’il ne faut pas pour autant en oublier la santé. Beaucoup de maladies largement spécifiques aux pays pauvres réclament un investissement intellectuel et financier pour faire avancer leur diagnostic et leur traitement. Il faut donc réfléchir aux moyens internationaux et nationaux pour le proposer et l’organiser. Cela passe par une réorientation importante du secteur des industries de la santé et des biotechnologies.

Les pathologies négligées le sont parce que leurs populations cibles ne peuvent pas payer les médicaments innovants. Aussi, les entreprises ne font pas de recherche parce qu’elles perdent de l’argent, qu’elles trouvent un médicament ou pas. On ne peut ni leur demander de ne pas rechercher le profit, ni chercher à changer les règles du jeu du marché. En revanche, il est possible d’imaginer un système d’assurance qui garantisse virtuellement le profit et respecte la logique du marché. Un fonds international garantirait la différence entre le prix demandé par l’entreprise commercialisant le médicament mis au point et le prix que peuvent payer les populations concernées. Les laboratoires pharmaceutiques se retrouveraient dans une situation qu’ils connaissent, que la recherche aboutisse ou pas. Les fonds publics ne subventionneraient que si la recherche aboutit à un médicament. Les populations pauvres auraient accès aux médicaments à un prix équitable, dans les mêmes conditions que les populations riches. Ce dispositif est juste, indispensable et urgent.

Il demande quand même des fonds publics. Comment trouver l’argent ?

N’est subventionné que ce qui marche. Il faut seulement s’assurer que l’effort soit équitablement réparti entre les pays ; c’est un problème technique qui n’est pas insurmontable. L’effort consenti reste modeste en regard de l’enjeu, qui est de lutter contre des inégalités que même la Banque Mondiale, qui n’est certainement pas une institution gauchiste, qualifie de grotesques. L’aide représente seulement 0,3 % actuellement de la richesse mondiale, elle devrait atteindre 0,6 % environ, conformément aux engagemeents pris.

Vous expliquez que cet effort n’a pas qu’un fondement moral, mais fait partie de l’intérêt bien compris des pays riches.

Les problèmes de santé des pays pauvres nous deviennent proches non seulement par des catastrophes sanitaires médiatisées, mais aussi par les voyages. Par exemple, les moustiques nous apportent des maladies, dont il est très difficile, pour certaines, de se débarasser. C’est ce que sont en train de découvrir les Américains avec le virus Nile. On peut aussi invoquer les effets de la pauvreté comme les guerres ou le terrorisme, qui nous concerne directement. On peut encore dire que le développement des pays pauvres profite aux pays riches, parce qu’il offre ainsi à ces pays des débouchés nouveaux pour leurs produits et leurs services. Mais il y a plus fondamental.

Il s’agit aujourd’hui de proposer des modèles de développement qualitatif, qui respectent les cultures des pays pauvres. Des cultures qui refusent le modèle d’accumulation effrénée qu’on leur propose parce qu’il menace de détruire leur identité. Les modèles actuels, basés sur la consommation de masse, copient ceux de la triade (Etats-Unis – Europe – Japon) et sont suivis par des pays émergents comme le Brésil, l’Inde, la Russie ou la Chine. Mais il est évident pour tous ceux qui s’occupent de l’écologie de la planète qu’ils conduisent à des catastrophes. Celles-ci peuvent être aussi bien générales (comme le recouvrement par les eaux de la moitié des terres littorales à cause de l’effet de serre) que locales (les autorités chinoises sont très conscientes de la possibilité de voir Pékin envahi par les vents de sable).

Le développement qualitatif devient donc une urgence. Or il est fondé d’abord sur l’alimentaire et le sanitaire.

Il faut une volonté politique.

J’espère que le sursaut de conscience ne se fera pas sous l’effet d’une catastrophe et que s’il y a catastrophe, elle ne nous tuera pas tous ! Tout le monde sait que nous allons droit dans le mur et, contrairement aux civilisations anciennes, nous savons que nous pouvons disparaître. Mais les gens ont souvent des comportements très paradoxaux quand ils savent que leur société, par exemple leur entreprise, va mourir.

Les processus de changement conduits par les organisations publiques nationales ou internationales sont beaucoup trop lents. Regardez les accords de Doha sur l’assouplissement des ADPIC (droits de propriétés intellectuelles relatives au commerce), signés en novembre 2001 afin de prendre en compte les impératifs de santé publique (concernant les problèmes de licence de fabrication et de commercialisation de médicaments). Cet assouplissement est confirmé en août 2003, puis fait l’objet d’un amendement permanent à Hong-Kong en décembre 2005, mais qui ne sera ratifié qu’en 2007. Cet amendement permet en principe aux pays pauvres d’avoir un accès plus facile et à coût réduit aux médicaments encore protégés par un brevet et, à la différence des accords de 2001, il n’est pas réservé aux pays qui disposent d’une capacité de production de ces médicaments, comme l’Inde ou le Brésil. Il s’inscrit donc dans la perspective du développement équitable. Mais on peut quand même s’étonner de la lenteur du processus !

Je pense qu’il faut s’appuyer sur les initiatives privées (fondations, associations, entreprises, c’est-à-dire sur des émanations de la société civile) et sur des partenariats public-privé, mais des partenariats activés par un pilote privé. Pour les programmes d’envergure, le pilote doit être une entreprise (par exemple, un groupe pharmaceutique), habituée à l’obligation d’efficacité et de rapidité. Cela n’empêche pas d’avoir des positions très fermes et des cahiers des charges stricts à l’égard des entreprises engagées. En tout cas, il faut éviter leur diabolisation : elle nous conduit à l’impuissance, alors que ce sont elles qui font les richesses et, pour une bonne part, changent le monde.

Comment lutter contre l’indifférence ?

Dans l’idéal, il faudrait un choc médiatique qui lance une initiative durable (comme les Restos du cœur) ! Sans dramatisation, on ne mobilise pas, parce qu’il est difficile d’avoir une représentation positive et sereine de la santé. On peut plus facilement mobiliser les gens sur les questions alimentaires (la « malbouffe » de Bové, par exemple), parce qu’elles sont positives, elles parlent de la vie. Le côté positif de la santé n’est que de surface : la technologie, l’esthétique. Parler de santé, c’est en fait parler de risque, de maladie, de mort. C’est difficile à positiver.

De plus, quand on parle d’économie de la santé, on entend bien souvent économies sur la santé ! Les dépenses de santé restent le plus souvent considérées comme des charges, elles sont associées aux déséquilibres des finances publiques et non pas aux conditions nécessaires du développement. Pour beaucoup d’économistes, l’économie sociale n’est qu’une partie mineure de l’économie. Pour s’en convaincre, il suffit de regarder les rayons de livres économiques chez un libraire. Enfin, la santé est abordée aujourd’hui sous l’angle d’un néohygiénisme que je trouve terrifiant avec sa comptabilité des morts : on va bientôt interdire aux gens de s’exposer au soleil !

Les problèmes économiques sont complexes, il faut se garder de toute position de simplification ou d’imprécation. Mais dans le domaine de la santé, il y a des impératifs clairs : le développement, la qualité, la solidarité et surtout apporter des solutions aux désastres sanitaires dans les pays les plus pauvres.

Le Cercle Santé Société

Fondé par Marc Guillaume et Guy Valencien en 2005, le Cercle Santé Société témoigne de la place majeure que les questions de santé sont appelées à occuper dans les débats de société contemporains (politiques, sociaux, économiques). Pour ses membres, médecins, juristes, sociologues, experts en santé publique, économistes, « la réforme du système de santé est la question la plus importante des prochaines décennies. Elle concerne la qualité des soins, la lutte contre les inégalités d’accès et de traitements, la gouvernance du système. »

Ils considèrent comme une erreur d’envisager les problèmes d’économie de la santé uniquement en termes de coûts. Ils mettent en avant plusieurs arguments, dont le principal est la place essentielle que, selon eux, vont prendre les biotechnologies, ce qui implique de reconnaître un rôle stratégique à la recherche fondamentale en biologie et à la recherche-développement : « De la même façon que le secteur de la défense a été le moteur stratégique de recherches et d’innovations dont tous les secteurs industriels ont profité, celui de la santé pourrait être demain à l’origine d’une nouvelle vague d’innovations dont tous les secteurs de l’économie seraient bénéficiaires. »

Le Cercle Santé Société a été créé sur le modèle du Cercle des Économistes, qui regroupre trente économistes exerçant ou ayant exercé des fonctions dans le secteur public ou privé, d’approches et de sensibilités politiques diverses. Depuis plus de douze ans, ce Cercle promeut un débat économique ouvert et accessible même aux non économistes (par exemple, il a une chronique quotidienne sur Radio Classique). Il est à l’origine du Prix du Meilleur Jeune Économiste, en partenariat avec le journal Le Monde.

Cercle des Économistes
Cahier Économie de la Santé

Entretien paru dans le n°5022 du 12 juin 2006 du Panorama du Médecin




     
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