Cet article est principalement fondé sur deux conférences de presse organisées par la Direction Générale de la santé (Ministère de la santé) :
 Celle du 8 octobre 2009, donnée par les directeurs ou présidents de 4 institutions chargées de conseiller le gouvernement sur la politique vaccinale d’un point de vue scientifique - la DGS (Direction générale de la santé), l’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé), le CTV (Comité technique des vaccinations) et enfin la commission « maladies transmissibles » du HCSP (Haut Conseil de la santé publique). Ce dernier a remis un avis le 2 octobre, dans lequel il précise que les critères qu’il retient pour définir des groupes à risque sont sanitaires : les autres ne relèvent pas de sa compétence.
 Celle du 18 octobre 2009, réunissant six experts dont certains ont participé à la mise en place de la politique vaccinale ou à l’évaluation des vaccins anti H1N1 : Pr Sylvie Van der Werf, Directrice de l’unité de génétique moléculaire des virus respiratoires à l’Institut Pasteur ; Pr Catherine Weil-Olivier, Professeur de pédiatrie à l’université Paris 7, membre du Comité national de lutte contre la grippe ; Pr Christian Perronne, Chef de service des maladies infectieuses à l’Hôpital Raymond Poincaré, Président de la commission « maladies transmissibles » du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) ; Pr Bruno Housset, Chef du service de pneumologie et de pathologie professionnelle du CHI de Créteil, Président de la Fédération Française de Pneumologie ; Pr Olivier Patey, Chef de service des maladies infectieuses du centre hospitalier de Villeneuve-Saint-Georges à Paris, membre du Comité de lutte contre la grippe ; Dr Emmanuel Debost, Médecin généraliste, élu à l’URML Bourgogne, responsable de la cellule grippe AH1N1 et Président du réseau GROG Bourgogne.

Toute stratégie thérapeutique ou vaccinale est soumise à l’évaluation de son rapport bénéfices/risques, selon des méthodes scientifiques rigoureuses, mais ne prémunissant pas contre l’absence de zones d’incertitude. C’est dans celles-ci que se nichent les polémiques. La vaccination contre le virus H1N1 n’y échappe évidemment pas.

Les critères d’une politique vaccinale ne sont pas que sanitaires

Le débat sur la vaccination a eu un début bien timide quand c’était la grippe H5N1 qui était redoutée. Avec un taux de mortalité de 60 % des patients infectés, ce n’était pas l’utilité du vaccin qui était mise en doute, mais l’ordre des priorités : en cas de pandémie, aurait-il fallu vacciner d’abord les professionnels dont le métier est jugé indispensable à la continuité du fonctionnement des administrations et des entreprises ou se préoccuper en premier lieu des populations défavorisées, les plus vulnérables en cas de pandémie ? Il ne faut surtout pas s’imaginer que la grippe H1N1 ait rendu cette question obsolète : au train où vont les échanges internationaux, il est probable qu’un jour, peut-être pas si lointain, surgira une maladie inconnue ou jusqu’alors rare, mais redoutable, et pour laquelle il faudra fabriquer un vaccin en urgence. En attendant, les responsables administratifs et politiques et les experts conviennent volontiers que c’est la perspective d’une pandémie à virus H5N1 qui a d’abord dicté leur modèles et leurs travaux.

Vaccination : le meilleur moyen de limiter la propagation de l’épidémie

Or, contrairement à ce qui était attendu avec celui-ci, la grippe due au virus H1N1 est le plus souvent bénigne, mais elle est très contagieuse. Il est possible qu’au total 30 % de la population soit atteinte. La vaccination est incontestablement le meilleur moyen de limiter l’extension et la vitesse de l’épidémie, à deux conditions : que les produits soient prêts suffisamment tôt, avant le pic pandémique ; que leur innocuité soit garantie.

La première condition semble réalisable (à la surprise de beaucoup, y compris la mienne) : les procédures de sécurité ont été accélérées, ce qui ne veut pas dire bradées, bien au contraire : elles ont même été renforcées. Par ailleurs, la surveillance mise en place pour tout produit de santé mis sur le marché (pharmacovigilance) va évidemment s’appliquer aux vaccins, avec des procédures de traçabilité exigeantes et performantes. D’après le Pr Catherine Weil-Olivier, l’expérience acquise ainsi bénéficiera pendant plusieurs années à l’ensemble des vaccins antigrippaux. Enfin, excellente nouvelle ! le vaccin est remarquablement efficace, ce qui n’était pas gagné d’avance.

La seconde condition est l’objet d’une polémique, lancée en France notamment par un syndicat infirmier et relayée par les médias. Elle semble rencontrer un écho certain dans le public et dans l’ensemble des professions de santé. Ainsi, des sondages montrent qu’environ 60 % des Français et plus de 40 % des médecins généralistes envisagent de ne pas se faire vacciner..

Guillain-Barré : un risque dû à la grippe bien supérieur à celui dû aux vaccins

Les opposants à la vaccination avancent qu’elle comporte des risques bien supérieurs à ceux de la grippe H1N1, dans l’ensemble plutôt inoffensive. Ils invoquent volontiers le précédent fâcheux de la campagne de vaccination américaine de 1976 contre la grippe : lancée trop rapidement (et avec un vaccin sans adjuvant …), elle a été accusée de multiplier le risque d’apparition de syndromes de Guillain-Barré (ce syndrome provoque une paralysie générale et parfois fatale). Cela n’a jamais été prouvé. Depuis, ce risque est mieux documenté, même s’il manque encore d’études d’envergure pour l’apprécier précisément : s’il existe, il est de l’ordre de 1 pour 1 million de personnes vaccinées. En revanche, il est certain que la grippe elle-même comporte une majoration du risque de Guillain-Barré, entre 4 et 7 fois supérieur à celui existant chez des personnes non victimes de la grippe, y compris les vaccinées.

Adjuvants et conservateur : quelle incertitude ?

Second argument des opposants : certains des vaccins contre le virus H1N1 utilisent un conservateur (thiomersal) et/ou des adjuvants (squalène, par exemple) permettant de diminuer la dose efficace. L’innocuité de ces produits ne serait pas garantie, par insuffisance du nombre de patients recrutés dans les essais cliniques permettant leur évaluation. Cette affirmation n’est valable que pour une seule variété de squalène, très proche chimiquement des autres. Ceux-ci ont déjà été utilisés sans aucun problème avec d’autres vaccins chez des millions de personnes. Quant au thiomersal, il est considéré comme dangereux parce qu’il contient du mercure : mais l’alimentation quotidienne en apporte plus que ce produit ! Et s’il a été retiré de la plupart des autres vaccins, c’est parce qu’il est devenu inutile : en effet, il empêche les contaminations bactériennes, aujourd’hui prévenues par les seringues à usage unique.

Le vaccin contre le virus H1N1 ne diffère pas fondamentalement des vaccins contre les grippes saisonnières, utilisés massivement depuis quelques décennies. Leur rapport bénéfice/risque est incontestablement positif. Le problème français serait plutôt celui de l’insuffisance de la couverture vaccinale… Il faut d’ailleurs rappeler ici que les deux vaccinations (grippe saisonnière, H1N1) sont complémentaires. L’étude montrant que le vaccin contre un type de grippe protège contre l’autre ou celle montrant une protection contre H1N1 chez les personnes ayant eu la grippe saisonnière sont des études de cas, les plus faibles scientifiquement, ne sont confirmées par aucune autre, ne correspondent à aucun mécanisme physiopathologique connu et sont probablement dues à des biais méthodologiques, contre lesquels les scientifiques passent une bonne partie de leur existence à se battre.

Reste que l’imprévu est toujours possible, comme pour n’importe quel produit de santé : d’où l’importance de la pharmacovigilance. Elle a pour but de détecter tout effet indésirable non prévu ou de fréquence anormalement élevée. Mais décider que tel phénomène est dû au vaccin n’est pas si simple, pour deux raisons. D’une part, aussi bizarre que cela puisse paraître aux juges pressés, il y aura forcément des personnes qui tomberont malades qu’elles aient été vaccinées ou pas. Elles auront évidemment tendance à incriminer le vaccin si elles l’ont reçu. Cependant, il faudra du temps pour décider d’un éventuel lien de cause à effet, surtout si celui-ci est tardif. D’autre part, il faudra faire la part des effets dus au vaccin contre H1N1 de ceux dus à celui contre la grippe saisonnière. Les solutions simples sont les bienvenues, à condition qu’elles ne soient pas simplistes

Le cas des femmes enceintes (et de quelques autres)

Mais si tout cela est rassurant, pourquoi le Haut Conseil de la santé publique conseille t’il l’usage de vaccins sans adjuvants dans certains groupes à risque, notamment les femmes enceintes, les nourrissons âgés de 6 à 23 mois et certaines personnes immuno-déprimées ?

Les données épidémiologiques actuelles montrent que les femmes ont un risque majoré de gravité en cas de grippe A H1N1 (50 % des décès aux Etats-Unis) et, parmi elles, surtout les femmes enceintes, à partir du 2ème trimestre de grossesse (10 % des décès, risque multiplié par 5 d’une forme sévère au troisième trimestre de grossesse). Celles-ci font donc partie de la population à vacciner en priorité. En l’absence de données suffisantes, l’innocuité des vaccins avec adjuvants n’est pas prouvée chez elles, ce qui ne veut pas dire que leur dangerosité l’est. Il est certes préférable de leur administrer des vaccins sans adjuvant, mais il s’agit d’une mesure classique de précaution justifiée par une incertitude d’ordre statistique, comme il en existe fréquemment pour les risques de faible fréquence dans les groupes relativement restreints de populations. De même, il n’est pas recommandé de leur administrer les vaccins cultivés sur cellules parce qu’étant fabriqués avec des virus entiers (alors que les autres le sont avec des fragments de virus), ils pourraient théoriquement provoquer des réactions immunitaires trop importantes chez elles.

Cependant, les vaccins sans adjuvants ne seront sans doute pas disponibles avant quelque temps (deuxième quinzaine de novembre, vraisemblablement). Le problème est majoré par le délai d’action du vaccin, deux à trois semaines après deux injections séparées elles-mêmes de trois semaines (qui reste la règle malgré des données de plus en plus convaincantes laissant penser qu’une seule dose suffirait). S’il n’existe pas de certitude statistique sur l’innocuité des vaccins adjuvantés chez ces femmes, il n’existe pas non plus de donnée montrant un danger majeur. Aussi, en attendant de nouveaux faits, le HCSP recommande l’administration de ces vaccins aux femmes enceintes de plus d’un trimestre « si les données épidémiologiques justifient une vaccination urgente » (par exemple, nombreux cas de contamination dans l’entourage). Il est de toute façon demandé aux médecins d’évaluer la prescription de la vaccination chez ces femmes au cas par cas. En somme, il leur demande de réfléchir. A lire les réactions de ceux qui n’aiment que les certitudes, ce serait au mieux embarrassant, au pire scandaleux.

Enfin, comme pour les nourrissons, il est de toute façon fortement conseillé que leur entourage soit vacciné : c’est une excellente mesure de protection.

Grippette, vaguelette, à quand le tsunami ?

Reste un argument de bon sens : même si les vaccins sont sans danger, pourquoi se faire vacciner contre une « grippette » ? D’abord parce que le virus H1N1 n’a pas disparu, loin de là ! Il demeure prépondérant parmi les virus grippaux en circulation et sa fréquence continue d’augmenter : il y a bel et bien une pandémie. Va t’elle rester à un niveau modeste ? Le professeur Christian Perrone (président de la commission « maladies transmissibles » du HCSP) a qualifié de « vaguelette » la première phase épidémique. Il est probable que la météo inhabituellement clémente y soit pour quelque chose.

Mais il ajoute qu’une deuxième vague est très probable, sans doute fin décembre ou début janvier. Rien ne laisse penser pour l’instant que ce sera un tsunami. Mais si elle ne tue « que » comme la grippe saisonnière et si, comme il est probable, elle atteint une proportion bien plus importante de population, notamment parce que celle-ci ne sera pas suffisamment vaccinée, elle fera quelques milliers de morts. Grande nouveauté par rapport à la grippe saisonnière : ce seront principalement des jeunes, pas tous avec des facteurs de risque, comme l’épidémie américaine l’a hélas ! bien montré. En outre pendant plusieurs semaines, il y aura beaucoup de gens malades, même si chacun ne l’est pas longtemps, avec un risque de perturbation importante du fonctionnement social par absentéisme (écoles, entreprises, administrations, transports, etc.) et par engorgement des structures de soins (d’ailleurs elles aussi touchées par l’absentéisme).

Un essai « grandeur nature » d’une épidémie sans vaccin a eu lieu en Australie, située dans l’hémisphère sud. Les mesures prise pour contenir l’épidémie ont été l’isolement des personnes atteintes (dans la mesure du possible), les mesures « barrières » préconisées en France et la prescription massive de Tamiflu®. Mais si l’épidémie a été relativement contenue, c’est sans doute parce que là-bas, la population n’est pas majoritairement concentrée dans de grandes villes (il n’y en a qu’une seule, Sydney) et que les hivers sont cléments (les températures restent aux alentours de15 °C !), ce qui n’est pas le cas chez nous. Or que s’est il passé ? alors que seule 10 % de la population a été touchée, les services hospitaliers, les urgences pédiatriques et les services de réanimation ont été débordés : le virus a provoqué de très nombreuses formes sévères (pneumopathies virales décompensées) nécessitant des soins intensifs. C’est la mobilisation des professionnels qui a permis que la grippe ne tue pas beaucoup plus que la grippe saisonnière. Mais si l’épidémie avait été plus importante, ils s’accordent pour dire que leur travail aurait été rendu extrèmement difficile.

Rien ne dit que la situation sera la même en France et plus généralement dans l’hémisphère nord. Mais il faut s’y attendre, comme il faut se préparer à des grippes plus sévères. Tous les experts de la grippe sont d’accord sur un point au moins : la grippe est une maladie capricieuse et imprévisible. Le pire n’est jamais sûr, mais le mieux non plus.

La dimension collective de l’individualisme

En définitive, le vrai problème est ailleurs. Qu’il s’agisse des mesures barrières, du Tamiflu® ou de la vaccination, il ne s’agit pas seulement de se protéger soi, individuellement, mais de protéger son entourage le mieux possible et de freiner la propagation du virus. Le meilleur moyen de limiter le nombre de morts et de formes sévères, c’est de restreindre la proportion de la population atteinte. Les spécialistes ne l’ont pas assez dit et certains le regrettent.

La ministre de la santé a encouragé une vaccination « altruiste ». Elle est manifestement peu entendue. Le problème principal posé par la grippe aujourd’hui est celui de la communication gouvernementale, alors même que les mesures prises sont tout-à-fait défendables : comment convaincre les gens en quelques semaines que le sort de chacun est lié à celui des autres alors que prévaut l’idéologie du bien-être individuel et de l’autonomie des personnes ? Il aurait sans doute fallu commencer par associer la réflexion des experts à celle des professionnels de terrain et des usagers, le plus largement possible. Cela aurait permis à tous de s’approprier les messages de prévention et de les construire dans leurs pratiques quotidiennes : les professionnels de santé comme ceux du social se demandent comment appliquer des consignes « venues d’en haut » et manifestement déconnectées des réalités de leur exercice.

Cela aurait peut-être permis aussi d’avoir des messages simples, n’obligeant pas le commun des mortels à entrer dans les considérations hautement techniques des spécialistes, alors qu’il n’en a ni le temps, ni les connaissances nécessaires. Un exemple : il est bien possible que les personnes de plus de 50 ans soient relativement protégées contre le virus, du fait d’une exposition à un virus proche dans leur enfance. A t’on réfléchi à une campagne du genre " je me protège en me vaccinant contre la grippe saisonnière, je protège mes petits-enfants en me vaccinant contre la grippe A " ? même s’il s’agit d’une protection relative. Il y aurait eu débat, mais sur un terrain fertile, au lieu de partir de contre-vérités scientifiques. Et cela n’aurait pas interdit de suivre et discuter les changements apportés par de nouveaux faits, bien au contraire.

La défiance envers les experts

Cela aurait il entravé le manque de confiance envers les experts, accusés d’être à la « solde des labos » ou de se prêter à une « expérimentation de masse » en l’absence d’études cliniques suffisantes, comme cela a pu être écrit ? Il est indéniable que certains scientifiques sont peu recommandables et certaines institutions pas toujours à la hauteur de leur mandat. Mais c’est ne rien connaître au fonctionnement de la science que s’imaginer qu’elle est un champ clos et serein dans lequel des spécialistes s’arrangent entre eux ou, comme des théologiens intégristes, façonnent le dogme. Les discussions peuvent y être âpres et rudes.

Comme tous leurs avis, ceux de la commission du HCSP (Haut conseil de la santé publique) et du CTV (Comité technique des vaccinations) relatifs à la vaccination contre H1N1 ont été précédés de débats d’experts, puis de votes auxquels n’ont pas pris part les quelques membres ayant déclaré un « conflit d’intérêt ». S’il y a un « complot » ou une inconscience coupable, il faut que les accusateurs apportent des éléments de preuve : dans toute société de droit, un prévenu est présumé innocent jusqu’à preuve du contraire. C’est précisément le privilège de nos démocraties que nombre d’abus soient reconnus et dénoncés. La défiance envers les scientifiques s’alimente de quelques abus bien réels, mais elle traduit surtout la défiance généralisée propre aux Français.

Il faut ajouter que n’ayant pas la science infuse, les experts ne savent pas de quoi demain sera fait, comme nous tous. Aussi, leurs prévisions peuvent elles être incertaines et leurs avis sujets à changements. Pour la grippe H1N1 comme pour ses vaccins, c’est l’avenir qui tranchera sur un certain nombre de problèmes. Tant pis pour ceux qui ne peuvent pas se passer de certitudes astrologiques : les scientifiques ne sont pas des voyants. Quant au simple citoyen, il faut parfois qu’il pense par lui-même. Est-ce si terrible ? Il est vrai que l’éducation reçue à l’école ne l’aide pas beaucoup, mais c’est un autre (et gros) problème. [fin]

Photos : Lucques, Pise, 2009 © serge cannasse