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L’Assurance-maladie et l’élite des hauts fonctionnaires du "social"
 
Hassenteufel Patrick
mars 2010, par serge cannasse 

Depuis les années 80, un groupe de hauts fonctionnaires élabore une série de mesures portant sur l’Assurance maladie, dont de nombreuses ont été mises en oeuvre. Unis par des liens personnels en partie noués par une formation et des parcours communs et primant sur leurs sensibilités partisanes, ils privilégient une approche financière, partant du principe qu’il faut adapter la Sécurité sociale aux contraintes budgétaires pour en sauver les principes. Leur influence est cependant limitée par les syndicats médicaux et les politiques et, plus récemment, par le retour du Budget dans les politiques sociales.

Patrick Hassenteufel est Professeur de science politique à l’Université Versailles-Saint Quentin en Yvelines. Notamment spécialisé dans les politiques de protection sociale, il est l’auteur d’un livre de référence sur le syndicalisme médical : Les médecins face à l’État (Presses de Sciences Po, 1997), qui malgré sa relative ancienneté, n’a rien perdu de sa pertinence, et d’un ouvrage de synthèse : Sociologie politique : l’action publique (Armand Colin, 2008), dans lequel on trouve en particulier de très intéressants développements sur l’expertise (voir Quelle place pour les experts dans la décision politique ? dans Carnets de santé).

En France, deux types d’acteurs sont généralement mis en avant lorsqu’il est question d’Assurance maladie : les médecins et les partenaires sociaux. Or vos travaux soulignent l’importance d’un troisième groupe, que vous nommez « l’élite du Welfare ».

Parmi les hauts fonctionnaires qui font carrière dans les institutions en charge du système de santé (la Sécurité sociale, en particulier l’Assurance maladie, et le ministère de tutelle), nos travaux ont mis en évidence la structuration progressive à partir du début des années 80 d’un sous-groupe informel, mais homogène, ayant su se renouveler et jouant un rôle indéniable dans l’orientation des politiques de ce secteur. Il est composé d’acteurs, souvent issus de l’ENA (École nationale d’administration), ayant accumulé savoir et capacité d’expertise, grâce notamment à leur passage à la Cour des Comptes ou à l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales), puis par leurs responsabilités au sein de diverses directions (cabinet ministériel, caisse d’assurance maladie, agence, etc). Ils ont donc à la fois une capacité d’intervention importante dans la définition des politiques d’assurance maladie et une certaine autonomie par rapport aux acteurs politiques. Leurs liens interindividuels priment largement sur leurs sensibilités partisanes.

Attachés aux principes fondateurs de la Sécurité sociale, ils en partagent une représentation qui privilégie une approche financière et qui peut être énoncée comme suit : il faut adapter la protection sociale aux contraintes budgétaires en ciblant les prestations vers les plus démunis et en renforçant le rôle de pilotage de l’État, au détriment du paritarisme, qu’ils accusent d’entretenir la confusion des responsabilités. Cela les a conduit à élaborer un réservoir de solutions, dans lequel puisent les acteurs politiques en fonction du contexte. Il faut noter que leur réflexion est franco-centrée, sans beaucoup de références aux expériences étrangères et de lien avec les universitaires, qu’ils estiment peu sensibles aux questions de faisabilité et d’acceptabilité.

Vous soulignez l’importance de leur rôle. Pouvez vous en donner quelques exemples ?

Les travaux de la commission du plan « Santé 2010 », à laquelle ils ont été nombreux à participer, ont fortement contribué à l’élaboration du plan Juppé de 1996, dont les idées ont été largement reprises par les gouvernements qui ont suivi, qu’ils soient de droite ou de gauche. On peut encore citer le budget global hospitalier, la PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’information), la maîtrise médicalisée des dépenses ou la CMU (couverture médicale universelle), qui a été conçue par un tout petit groupe de hauts fonctionnaires au sein de la Direction de la Sécurité sociale.

Il est important de souligner qu’ils ne sont pas seulement des apporteurs d’idées, mais qu’ils ont aussi un rôle opérationnel : ils interviennent dans les processus décisionnels et occupent des positions clefs dans les nouvelles institutions.

Alors que la plupart des observateurs insistent sur l’étatisation de l’Assurance maladie, vous préférez mettre en avant sa « technocratisation ».

Le terme d’étatisation traduit des évolutions différentes et en partie contradictoires, bien relevées par Pierre-Louis Bras : « accroissement des pouvoirs du Parlement, élargissement des prérogatives des ministres, renforcement du rôle des administrations de tutelle, émergence du pouvoir des experts. » Mais si le Parlement fixe l’ONDAM (Objectif national des dépenses d’assurance maladie), sa marge d’action est en fait très limitée : il autorise le Gouvernement à exécuter le budget social plus qu’il ne détermine celui-ci. C’est surtout la Direction de la Sécurité sociale, et dans une moindre mesure, les ministères en charge de celle-ci, qui le préparent et le mettent en œuvre. Dirigée en grande partie par les hauts fonctionnaires de « l’élite du Welfare », cette direction est devenue un lieu stratégique clef, qui a été capable de s’imposer face au Ministère du Budget. C’est elle qui, par exemple, a en grande partie élaboré la loi d’août 2004 relative à l’Assurance maladie.

Le directeur actuel de celle-ci est emblématique de cette évolution. Issu de la haute fonction publique, il est nommé par le Gouvernement, mais il a une autonomie très large, conformément aux préconisations du sous-groupe dont nous parlons : il dirige l’UNCAM (Union nationale des caisses d’assurance maladie), qui rassemble les trois principaux régimes d’assurance maladie, il négocie avec les syndicats des professionnels de santé, il signe les conventions médicales, il décide de l’admission au remboursement des actes et des prestations et de son niveau, il est responsable des mesures à prendre en cas de dépassement des objectifs de dépense relevé par le Comité d’alerte.

Autre exemple : les ARH (Agences régionales de l’hospitalisation), dont les directeurs étaient en majorité des hauts fonctionnaires, aujourd’hui relayées par les ARS (Agences régionales de santé).

Doit on en conclure à la prédominance de cette « élite du Welfare » dans les politiques relatives à l’Assurance maladie ?

Non. D’abord, les acteurs politiques au pouvoir gardent la maîtrise de l’agenda des réformes et jouent un rôle clef dans les processus décisionnels, comme le montre l’exemple du DMP (Dossier médical personnel), auquel la plupart de ces hauts fonctionnaires ne croyaient pas, dans la forme construite par le ministre de la santé d’alors. Autres exemples : le refus du plan stratégique élaboré par Gilles Johanet quand il était directeur de la CNAMTS (Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés), en raison de son coût politique, probablement très élevé ; ou en 2006, le refus par le ministre de la santé du déremboursement total de 89 médicaments proposé par la HAS, à quelques mois de l’élection présidentielle.

Ensuite et surtout, leur marge de manœuvre est fortement limitée par la pression de la profession médicale sur le gouvernement. Ainsi, la revalorisation des honoraires des médecins généralistes au printemps 2002 a été accordée alors même que l’augmentation des dépenses de médecine ambulatoire avait largement dépassé les objectifs de l’ONDAM, ce qui est en totale contradiction avec la logique du plan Juppé, qui préconise l’ajustement des honoraires à l’évolution des dépenses (pas d’augmentation si celles-ci augmentent trop). En outre, la loi d’août 2004 place les syndicats médicaux dans une position favorable pour négocier les conventions médicales : deux d’entre eux peuvent s’opposer à la mise en œuvre d’un accord s’ils sont majoritaires à eux deux aux élections pour les unions.

On peut en conclure que si cette élite de hauts fonctionnaires oriente les politiques d’assurance maladie, elle n’a pas pour autant un pouvoir technocratique.

La loi HPST va-t’elle changer la donne ?

Il est encore trop tôt pour en juger puisqu’elle commence seulement à être mise en œuvre. En revanche, il est possible qu’aujourd’hui, la place prise par cette élite soit efficacement combattue par ses concurrents à la direction du Budget, dont certains hauts fonctionnaires occupent des postes clefs dans l’entourage du Président de la République. Cela est peut-être lié à l’importance prise par le cabinet présidentiel depuis l’élection de Nicolas Sarkozy. C’est l’objet de notre travail de recherche actuel. On peut aussi remarquer que depuis 2007, la DSS (Direction de la Sécurité Sociale) est également placée sous la tutelle du ministère du Budget.

Les jeux d’acteurs que vous mettez en évidence autorisent-ils à parler de « gouvernance » de l’Assurance maladie, selon le terme employé par de nombreux observateurs ?

Dans le cadre des politiques publiques, la gouvernance est une notion employée pour désigner deux évolutions majeures. La première désigne la mise en place de rapports horizontaux et négociés entre acteurs étatiques et non-étatiques ; elle s’oppose à la notion de gouvernement, qui indique des rapports hiérarchiques verticaux. La seconde porte sur l’interpénétration croissante entre le public et le privé, tant au niveau des acteurs qu’à celui des normes. En France, elle a essentiellement concerné les instruments de politique publique dans le domaine hospitalier, par exemple, dans la réforme Hôpital 2007, qui a été inspirée en particulier par les principes du gouvernement d’entreprise. Mais l’État joue un rôle croissant dans le système d’Assurance maladie : il y a donc hiérarchisation verticale. Aussi, plutôt que de parler de gouvernance, il me semble plus pertinent de s’appuyer sur une notion plus modeste, celle d’État régulateur : un État qui passe progressivement du faire au faire-faire par délégation de ses compétences et un État qui contrôle, en particulier au moyen des agences (ARS, HAS, UNCAM).

Articles et ouvrages de Patrick Hassenteufel consultés pour cet entretien :

Les nouveaux acteurs de la gouvernance de la protection maladie en Europe (Allemagne, Angleterre, Espagne, France). Rapport MiRe-DREES, mars 2008.
Le rôle de l’État dans la régulation de l’Assurance maladie. in Traité d’économie et de gestion de la santé (sous la direction de Pierre-Louis Bras, Gérard de Pouvourville et Didier Tabuteau). Éditions de santé, Presses de Sciences Po, 2009.
L’évolution des rapports de pouvoir dans un système bismarckien. Le cas de la France. in Santé Société Solidarité (Revue de l’Observatoire franco-québécois de la santé et de la solidarité), numéro 2 (2008) : Bilan des réformes des systèmes de santé.

Cet entretien est paru dans le numéro 837 du 8 mars 2010 de la Revue du praticien médecine générale.




     
Mots clés liés à cet article
  assurance maladie CMU politique(s) accès aux soins gouvernance
     
     
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1 Message

  • Hassenteufel Patrick

    29 mars 2010 23:53, par ch prieur
    la direction du Budget a fourni des menbres de votre groupe des les premieres difficultes du régime général à la fin des années 60:j’en venais et fut le premier directeur de la Cnamt pendant douze ans ;idem pour le second:D coudreau pendant dix ans
 
     
   
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