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L’incertitude constitutive de la médecine générale
mai 2008, par serge cannasse 

La médecine générale constitue t’elle un domaine homogène de pratiques, qu’on le définisse comme étant une médecine « modeste », notamment par rapport aux médecines des spécialités techniques, ou, comme le veulent les généralistes enseignants, par une prise en charge « globale » et au long cours des patients ? Non, répond Géraldine Bloy, sociologue, après plusieurs années d’enquêtes auprès de généralistes et de stagiaires en médecine générale. Les pratiques sont diverses, ce qui ne veut pas dire désordonnées. Elles s’organisent autour de la façon de gérer l’incertitude

Pour Géraldine Bloy, la gestion de l’incertitude constitue un des traits principaux de la médecine générale. Elle est liée à l’étendue du savoir médical, que personne ne peut s’approprier en totalité, aux limites de ce savoir et à la difficulté d’appliquer à chaque patient ce qui relève ou pas de ce savoir. L’incertitude porte également sur ce qui se passe après la consultation (avec par exemple, une référence forte des discours de généralistes au nomadisme des patients, alors que les études montrent qu’il est en fait très limité – la réforme du médecin traitant n’ayant de ce point de vue pas changé grand-chose).

Médecine fondée sur les preuves versus proximité au patient ?

A partir de là, l’attitude du médecin est organisée suivant deux pôles : la référence aux recommandations et niveaux de preuve scientifiques et l’attention portée à la plainte du patient (sa subjectivité). Ces deux pôles ne sont pas antagonistes, mais semblent placés sur des plans différents. D’une part, comme dit un des médecins qu’elle a interrogés, « le médecin généraliste est structurellement une sorte de mauvais élève » par rapport à la médecine « fondée sur les preuves » : il doit savoir un peu de tout. D’autre part, les deux tiers des consultations ne se terminent pas par un diagnostic, même aux consultations suivantes, parce que leurs motifs ne répondent pas à la nosographie établie par la médecine « scientifique ». Pour certains généralistes interrogés, la première des qualités requise par leur profession est ainsi celle de « discerner les limites de ses compétences propres qui ne sont pas nécessairement celles de la médecine. »

L’espace tracé entre ces deux « pôles », désigné par les enseignants comme prise en charge « synthétique et au long cours », est fait de savoirs assez peu formalisés, chaque généraliste s’efforçant à une « synthèse intellectuelle » bien difficile, voire impossible à établir seul. Aussi, Géraldine Bloy leur recommande un « travail de définition collective des contenus et des procédures (…) de nature à mieux situer ce qu’ils savent parmi ce qu’ils ne savent pas. »

Des pratiques hétérogènes, mais pas désordonnées

Elle remarque que dans cet espace, prennent place différentes pratiques, qui peuvent être organisées en 4 types théoriques, en ce sens qu’il servent plus à situer qu’à définir ces pratiques. Ces types ne sont pas figés dans le temps pour un même médecin. A noter d’emblée qu’ils ne prennent pas en compte une supposée « routinisation des pratiques », qui, même si elle peut exister, ne semble pas un élément fondamental, contrairement à ce qui est souvent avancé.

- L’incertitude « balisée » se construit en référence aux savoirs médicaux spécialisés ; sa première préoccupation est d’éliminer les « hypothèses graves », même lorsqu’elles sont très peu probables ; elle se préoccupe plus de la maladie que du patient (elle en refuse la « proximité ») ; elle est peu stable, comme tiraillée entre la médecine d’urgence et la « médecine de spécialité ».
- L’incertitude « prégnante » établit un travail de compromis entre le patient et ces savoirs, « un investissement important dans la FMC » (formation médicale continue), dont l’indépendance est recherchée, mais aussi une réflexion poussée sur la pratique ; l’incertitude est maximale, mais en quelque sorte revendiquée comme constitutive du métier.
- L’incertitude « explorée » insiste sur les limites du savoir médical « officiel », souvent découvertes « dramatiquement » lors de la première confrontation entre savoirs universitaires et réalité de l’exercice ; le colloque singulier est « sacralisé », la plus grande importance est donnée au « pouvoir de l’écoute, de la parole ou du geste non technique » ; d’autres sources de savoir sont recherchées ; la médecine libérale y est souvent valorisée.
- L’incertitude « contenue » est une forme de renoncement à la qualité au profit du confort de l’exercice, voire de « l’opportunisme économique » ; les pratiques y sont les plus hétérogènes, confortées « par le système de rémunération en vigueur qui n’incite pas à la qualité, autorisées par la faiblesse des contrôles administratifs et entretenues par les avantages inhérents à la fréquentation de l’industrie pharmaceutique. »

Géraldine Bloy conclut donc que l’unité revendiquée de la médecine générale est « très problématique ». « Le positionnement des médecins généralistes par rapport à l’incertitude apparaît comme un principe majeur de la construction de leur qualité d’exercice. » Cela étant, elle souligne qu’on ne sait pas grand chose de ces pratiques, faute de travaux.

Quel type d’exercice a de l’avenir ? A priori les deux premiers, du fait de l’importance grandissante accordée à la médecine fondée sur les preuves, donc à la technicité. Mais « l’incertitude explorée » pourrait bien être stimulée par l’intérêt croissant pour l’autonomie et les préférences des patients. Et « l’incertitude contenue » par « une forme de libéralisation marchande des contrats d’assurance-maladie. »

Géraldine Bloy. L’incertitude en médecine générale : sources, formes et accommodements possibles. Sciences sociales et santé. Mars 2008. Vol 26, n°1.

Voir aussi sur Carnets de santé : entretiens avec François Dagognet (La médecine générale est une science humaine) et avec Hélène de Crécy ("La consultation", un film sur la médecine générale).




     
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