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La HAS et ses soeurs : démocratie ou bureaucratie sanitaire ?
avril 2009, par serge cannasse 

La création des agences de santé a répondu à un objectif plus large de réforme de l’État afin d’augmenter son efficacité, sa légitimité et sa transparence, dans un souci de démocratie sanitaire. Dans le cas français, elle visait également à diminuer l’emprise du corps médical sur la santé. Dans une analyse publiée en 2007, le Centre d’analyse stratégique en faisait un bilan mitigé. Depuis quelque temps, l’une d’elles, la HAS, est la cible d’attaque précises, notamment sur les garanties apportées quant à l’indépendance de ses experts.

En un an, la Haute Autorité de Santé a fait l’objet d’au moins trois attaques.
- Sa recommandation sur les transferts de compétences a été vivement critiquée par certaines organisations infirmières, qui ont dénoncé le manque de concertation pendant son élaboration.
- L’indépendance de ses experts est contestée par le Formindep, qui va jusqu’à demander le retrait de deux recommandations, sur l’Alzheimer et le diabète. En effet, certains experts ont des conflits d’intérêts majeurs, ayant travaillé pour des laboratoires pharmaceutiques commercialisant des médicaments dans les pathologies impliquées. Cette critique est avancée depuis longtemps par la revue Prescrire qui rappelle elle aussi que, conformément à ce que prescrit la loi, les liens des experts avec l’industrie doivent être clairement déclarés, ce qui ne serait le cas en moyenne que d’un sur cinq.
- Pour cette revue, la moitié des recommandations de bonne pratique n’a même pas d’intérêt pour la pratique clinique, n’aidant pas les professionnels à prendre les bonnes décisions pour leurs patients. En cause, entre autres, le recours privilégié aux spécialistes, voire aux « hyperspécialistes », peu au fait des réalités de l’exercice hors hôpital ; et l’insuffisance de concertation avec les patients et avec les professionnels de santé non médecins. Ce manque fréquent de pertinence pour l’exercice quotidien est une critique récurrente de nombreux professionnels (voir, par exemple, l’entretien avec Martial Olivier-Koehret sur Carnets de santé).

La santé, terrain privilégié des réformes de l’État

Ces attaques, sévères, ne sont pas nouvelles. Dans un document publié en janvier 2007, le Centre d’analyse stratégique (CAS) avait déjà mis en cause non seulement le fonctionnement de la HAS, mais celui des sept agences sanitaires françaises. L’analyse était beaucoup plus large, puisqu’elle portait sur les transformations de l’État que leurs promoteurs recherchaient en favorisant, entre autres, la création d’agences. Dans ce cadre, qui garde toute sa pertinence, la santé est un secteur privilégié de réformes plus globales, mais un des secteurs concernés seulement.

De quoi s’agit il ? de changer le service public pour qu’il associe « souplesse d’organisation interne, flexibilité de gestion, atténuation des lourdeurs hiérarchiques, meilleur service à l’usager », association aux décisions des populations visées, indépendance et qualité de l’expertise, et, dans le secteur de la santé, moindre emprise du corps médical. Hormis le dernier aspect, qui doit faire grincer les dents à de nombreux médecins, persuadés qu’ils sont les garants privilégiés de la santé, toutes ces bonnes intentions ne peuvent que faire consensus.

Globalement, ce sont aussi les objectifs recherchés par le courant dit de New Public Management (NPM). Un des moyens préconisés pour les atteindre est la création d’agences aux missions bien identifiées, autonomes par rapport au pouvoir exécutif et à l’administration et responsables selon des règles d’évaluation claires. Dans certains pays (comme aux Etats-Unis), leur mission va jusqu’à la participation «  à l’élaboration, à l’exécution et à l’évaluation des politiques publiques ». En France, la doctrine est de laisser le pilotage stratégique à l’État (c’est en principe le rôle de la DGS – Direction générale de la santé – au sein du Ministère de la santé) et de confier les « missions d’exécution et de gestion » aux agences.

La France a été marquée par plusieurs crises sanitaires. Elle se caractérise par l’existence d’une doctrine de « sécurité sanitaire » (dont un des principaux théoriciens est Didier Tabuteau), d’abord définie comme la sécurité contre les risques liés au fonctionnement du système de santé, puis élargie aux domaines de l’alimentation, de l’environnement et du travail, d’où l’existence de plusieurs agences de santé. La plupart disposent de moyens importants, financiers et humains.

Avant de passer aux zones d’ombre, il convient de rappeler les progrès que les agences ont permis : allègement du travail du ministère de la santé, expertise scientifique moins technocratique, plus ouverte à la société civile, plus transparente et plus indépendante (du pouvoir politique comme des acteurs économiques), informant la décision politique, et plus légitime. Du moins en principe.

Extension du domaine de la bureaucratie

En pratique, les choses sont moins claires. Comme dit le proverbe, il y a loin de la coupe aux lèvres. Pour les auteurs du CAS, au lieu de l’affaiblir, les agences ont en fait reconduit un mode de fonctionnement bureaucratique, plutôt opaque. Leur contrôle par les administrations centrales est difficile, parce qu’elles peuvent dépendre de plusieurs ministères, dont par ailleurs « les prérogatives restent intactes », que les règles d’évaluation ne sont pas claires et que la DGS, censée les piloter, manque, elle, cruellement de moyens, notamment humains. Conséquence : « les administrations de tutelle sont écartées au profit de relations directes (avec) les cabinets ministériels. » Ce qui veut dire en clair que ces derniers ont le pouvoir.

Deuxième critique : si le pouvoir médical a été affaibli au profit de celui de l’État, ce qui n’est pas forcément une mauvaise chose, la France se caractérisant par une médicalisation excessive de la santé publique, en revanche le corps médical a vu son champ d’intervention considérablement augmenter. En somme, il a récupéré ici ce qui lui a été enlevé ailleurs.

Affaiblissement versus élargissement du pouvoir médical

Troisième critique, cet élargissement s’est fait au détriment des autres acteurs de santé. D’une manière générale, la qualité de l’expertise ( et pas seulement de l’expertise médicale) s’est accrue parce qu’elle est plus transparente, que ses procédures sont traçables et que ses avis sont publics. Mais elle est restée considérablement technicienne, écartant les acteurs « de la société civile » et les façons autres que scientifiques d’évaluer un problème. Ainsi, à propos de l’AFSSA (Agence française de sécurité sanitaire des aliments), les auteurs écrivent : " aucune expertise socio-économique n’est véritablement réalisée dans des conditions d’indépendance et de transparence, par ailleurs affichée par l’AFSSA en matière scientifique." Le débat public reste peu organisé, la démocratie sanitaire relevant en général du vœu pieux ou de l’incantation.

A la lecture du texte du CAS, on suspecte quatre grandes raisons à ce retrait par rapport aux objectifs affichés : la résistance effrénée des administrations à tout affaiblissement de leurs pouvoirs, la crainte des politiques quant à des décisions qui portent sur des domaines qui ne sont que partiellement de leur ressort (la mémoire des crises passées joue sans doute un grand rôle), et en conséquence leur faible volonté décisionnelle en dehors des effets d’annonce, la mainmise du corps médical sur la santé publique. La dernière est sans doute la plus importante : le New Public Management ressemble à une méthode nouvelle et performante pour mieux conduire. Il lui manque de savoir où aller. " Contrairement aux pays anglo-saxons ou scandinaves, où les agences sont une forme juridique et politique bien définie, les agences françaises ont été instituées de manière essentiellement contingente, au gré des besoins et des crises."

Il manque une conception de la santé publique. Il suffit de lire le texte du projet de loi Hôpital Patients Santé Territoires pour en être persuadé. La partie sur la prévention est à ce sujet édifiante : n’y sont abordées que les dernières lubies en date (l’alcoolisation des jeunes). Il est d’ailleurs probable que cela explique aussi l’élargissement paradoxal du pouvoir médical à des domaines variés : les autorités ont du mal à imaginer que d’autres que les médecins puissent avoir un avis compétent sur les questions de santé. Il est difficile de leur en vouloir : le préjugé est largement partagé.

Réformer pour quoi faire ?

Quant à la HAS, pour ses détracteurs, elle cumule une bureaucratisation excessive, un défaut de transparence (sur les experts) et un manque de démocratie, par un recours quasi exclusif aux médecins et parmi eux, aux spécialistes hospitaliers. Voire une confusion dans ses missions : pour certains, l’extension de ses compétences à l’évaluation économique est une erreur, car pour clarifier les choix, il faut séparer évaluation de l’utilité pour le patient et estimation du coût, de façon à se demander clairement si la collectivité est prête à payer pour tel moyen de soins et à quelles conditions. Sauf si la question est déjà tranchée : il est à craindre que l’objectif prioritaire soit la réduction des coûts, mais c’est un autre problème.

Il ne faut cependant pas conclure sur une note pessimiste : globalement, la création des agences de santé est une bonne chose. Elles ont permis l’instauration d’une expertise scientifique qui est tout de même largement de qualité et indépendante. Celle de la HAS peut être améliorée. Ainsi, pour Prescrire, ses recommandations ont "des défauts récurrents qu’il est facile de corriger. (...) Certains (guides de bonne pratique) seulement sont effectivement « réalisés à l’aide d’une méthode rigoureuse, explicite, reproductible et sans a priori ». (...) Prescrire propose de les lire et de tenir compte de leurs recommandations, car ils aident effectivement à mieux soigner." Tout n’est pas perdu ! sans compter que l’activité de la HAS est loin de se limiter à la rédaction de ces guides.

Centre d’analyse stratégique :
Les agences, alternatives administratives ou nouvelles bureaucraties techniques ? Le cas des agences sanitaires (Daniel Benamouzig, Julien Besançon. Janvier 2007)
Synthèse du rapport de la mission d’expertise et d’évaluation de la veille sanitaire en France (janvier 2007)

Formindep (avec un dossier très complet sur les recommandations de la HAS concernant la maladie d’Alzheimer et le diabète, la réponse du directeur de la HAS et la réponse à la réponse).

Revue Prescrire (avril 2009) :
Les guides de pratique clinique de la Haute autorité de santé française
Éditorial

Livre Blanc du Ciss - Changer de logiciel (Collectif interassociatif pour la santé - octobre 2008)

Sur Carnets de santé :
La HAS menace t’elle la profession infirmière ?
Les experts, acteurs essentiels de la démocratie sanitaire
Un avatar de Erjaipépé (RGPP), Ashpé Esté (HPST), donne naissance à Aérès (ARS) (sur le New Public Management et sa version française : la RGPP - Réforme générale des politiques publiques)
deux entretiens avec Didier Tabuteau : Santé, entre sécurité et liberté - Santé publique : vers la maturité
entretien avec Wojtek Kalinowski (à propos du modèle suédois et du rôle qu’y jouent les agences)
entretien avec Martial Olivier-Koehret.

Photos : Inde du sud (Tamil Nadu), 2008 © serge cannasse




     
Mots clés liés à cet article
  industrie pharmaceutique agences de santé démocratie sanitaire experts et expertise
     
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2 Messages de forum

  • La HAS et ses soeurs : démocratie ou bureaucratie sanitaire ?

    9 avril 2009 10:06, par Philippe Lecorps

    la prévention prévue par la Loi privilégie la dimension médicale : dépistage, diagnostic précoce. Elle ne parle pas du tout des dimensions sociétales nécessaires : organisation du travail, politique du logement, contrôle du secteur agroalimentaire, etc. Et lorsqu’elle parle des humains, c’est en tant que patients en prônant l’éducation thérapeutique, qui met l’accent non pas sur la qualité de vie, mais sur les économies à réaliser.

    Philippe Lecorps

  • Cette analyse me semble très pertinente, tant sur les rapports Etat/Professions de santé, que sur la question Santé Publique/Médecine. D’un point de vue interne au corps médical (je suis un ancien généraliste)il est flagrant que dans ses productions, la HAS a reproduit le clivage Spécialistes hospitaliers/ Généralistes et les facheuses conséquences de ce clivage : la méconnaissance des réalités de la pratique dite ambulatoire. Ceci sans compter l’inégalité de moyens financiers attribués aux projets de recommandations confiés aux sociétés de médecine générale par rapport à celles de spécialité. D’autre part, il semble y avoir une reprise en mains des Enarques au sein de la HAS, symptôme probable de la volonté de limiter l’emprise des médecins, mais aboutissant à des effets curieux, tel que par exemple la signature de documents à contenu médical par un Enarque... Yves Gervais (ancien VPdt de MG France chargé de la FMC)
 
     
   
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