Pour le comprendre, un travail récent publié par l’IRDES se révèle précieux. Court et clair, il donne les principaux enjeux de la T2A et compare la méthode française avec celles utilisées dans trois autres pays (USA, Grande-Bretagne, Australie). Ce mode de tarification a en effet les faveurs de plusieurs responsables de systèmes de santé, soucieux d’améliorer l’efficience hospitalière (rapport entre la qualité et le coût des soins), les autres méthodes (principalement dotation globale ou prix à la journée, en fonction de l’historique des soins de chaque établissement) s’étant avérées peu performantes.

L’idée de base : à activité égale, rémunération égale

L’idée de base de la T2A est de découper l’activité hospitalière (de court séjour, précision importante) en groupes homogènes de malades (GHM) et de définir un coût puis un tarif (une rémunération) pour chaque groupe (on verra que l’alignement des tarifs sur les coûts fait perdre une bonne partie de son intérêt à la T2A). Chaque établissement reçoit donc en principe la même allocation financière pour le même type de malades.

Cependant, aucun établissement ne peut être rémunéré uniquement sous cette forme : il a d’autres activités que le soin stricto sensu (par exemple, recherche, enseignement), des activités de soins difficilement répertoriables (urgences) et des contraintes « externes » (liées à sa région, comme les distances d’accès, la nature de la population reçue, etc). Au financement par la T2A, il faut donc ajouter une somme déterminée par l’ensemble de ces paramètres.

Il faut enfin introduire un dernier critère de pondération – un niveau d’activité cible par établissement – pour éviter que celui-ci augmente son volume d’activité au-delà de ce qui est souhaitable afin de bénéficier de recettes supplémentaires, mais non vraiment justifiées en regard de la politique de santé décidée nationalement.

En théorie, la T2A a trois vertus principales : elle améliore la transparence financière (n’est payé que ce qui est fait), l’équité entre établissements (à activité égale, rémunération égale) et l’efficience (améliorer le coût du même service rendu). Il est important de remarquer qu’elle n’est pas conçue pour améliorer l’accès, la qualité et la couverture optimale des soins. Elle peut cependant être un élément de leur amélioration ou de leur dégradation au sein d’une politique de santé.

L’identification des GHM

Chaque étape de la mise en œuvre de la T2A comporte de sérieux dangers, bien analysés par les économistes. Premièrement, définir un « groupe homogène de malades » ne va pas de soi. Pour chacun, il faut définir les actes de la prise en charge les plus caractéristiques et les plus pertinents. Il faut aussi tenir compte de l’évolution des connaissances, des pratiques médicales différentes et légitimes entre services hospitaliers et de la gravité de la pathologie (complications). Les choses se compliquent encore si le patient a plusieurs maladies. Vouloir bien faire peut conduire à multiplier exagérément les GHM et sous-groupes de GHM… Sans compter les difficultés pour définir le taux incompressible des activités que les GHM ne couvrent pas. Ces obstacles sont fortement atténués par l’examen régulier des classifications retenues et par la collaboration effective des cliniciens.

L’identification des coûts

Deuxième danger : le calcul des coûts. La difficulté principale est dans la méthode choisie. Il faut décider
 d’une part, si à chaque GHM est affecté un coût d’ensemble (par exemple, par prix de journée) ou en fonction de ses déterminants identifiés le plus finement possible, ce qui est reconnu comme étant la meilleure façon de procéder ;
 d’autre part, si on décide d’un coût moyen par patient, déterminé forfaitairement au niveau national, ce qui suppose l’exactitude des données financières globales, ou d’un coût réel par patient, ce qui suppose un système d’information très performant.

La détermination des tarifs

Enfin, la fixation des tarifs est directement déterminée par le niveau d’efficience recherché. Améliorer l’efficience ne veut pas dire sacrifier la qualité, mais, par exemple, améliorer l’organisation des soins tout en diminuant les coûts. Il peut s’agir également d’orienter l’activité vers certains soins en les rémunérant mieux.

Les effets pervers d’une vertu légère

Ce chemin idéal étant tracé, il importe de s’en rapprocher au maximum, sous peine d’effets pervers, bien repérés par les économistes, sur la qualité des soins et la maîtrise des dépenses.

Puisque la rémunération est faite en fonction de la pathologie du patient, tout établissement a intérêt à réduire les coûts de sa prise en charge. Il peut le faire de manière vertueuse en améliorant son efficience, mais il peut aussi décider de raccourcir la durée du séjour, ce qui lui permet d’accueillir plus de malades et donc d’augmenter ses recettes, et/ou, s’il s’agit d’un établissement privé, d’externaliser les examens et consultations, dont le prix sera supporté par le patient ou son système d’assurance. Ainsi, non seulement il augmente son activité (ce qui était le but recherché en Grande-Bretagne, pour diminuer les files d’attente), mais il répercute ses coûts à l’extérieur (établissements de suivi, prise en charge à domicile, etc). La parade est d’une part, dans une politique d’articulation entre la ville et l’hôpital (assurée par les généralistes en Grande-Bretagne), et, d’autre part, à bien définir les services rendus sous un même GHM (ce qui est plutôt bien fait en Australie).

Deuxième effet pervers : l’établissement peut chercher à sélectionner les patients les moins graves d’un même GHM ou sélectionner les GHM les plus rentables. Ici aussi, le mode de calcul des coûts et des tarifs est crucial.

Troisième effet pervers : « se tromper » de codage pour placer le patient dans un GHM avantageux, ce qui se corrige par des contrôles effectués dans les établissements. On peut allonger la liste, mais les leçons principales n’en seront pas modifiées : il faut insister sur le fait que tout est dans la façon d’identifier les GHM, leur coût et leur rémunération. Et remarquer que même dans le meilleur des systèmes, les soins aigüs seront plus facilement répertoriables que les soins chroniques.

France : un enfer pavé de bonnes intentions

Comment cela se passe-t’il en France ? pas très bien, pour plusieurs raisons (qui laisseront pour un prochain article les problèmes liés à l’importance du secteur privé à but lucratif en France) :
 la définition des GHM est loin de se faire de manière transparente et concertée ;
 les informations déterminant le calcul des coûts proviennent de 3 % de la totalité des établissements (45 à 50), et d’aucun établissement privé ; le coût de chaque GHM est fixé par une clef de répartition prédeterminée ; il ne dépend donc que très peu de l’activité réelle de l’ensemble des établissements et n’est pas individualisé en fonction des contraintes de chacun. De plus, il ne tient pas compte de la gravité des cas traités ni de l’intensité des soins pour un malade particulier. Enfin, le Haut Conseil de l’assurance maladie a déploré en 2005 « l’opacité des mécanismes de formation des coûts » ;
 les tarifs baissent quand l’activité hospitalière globale augmente, afin de respecter au mieux les objectifs de dépense définis nationalement (ONDAM) ; résultat : les établissements vertueux sont pénalisés, puisqu’en l’absence de seuils d’activité individualisés pour chacun, leur rémunération dépend de l’activité des autres ; cet effet est propre à la France ;
 les tarifs sont proches de la moyenne des coûts, ce qui n’incite pas les établissements les plus performants à persévérer et donne un objectif sous-optimal aux moins performants (et limite singulièrement l’intérêt de la T2A !) ;
 élément crucial de la régulation de l’activité hospitalière, l’articulation entre ville et hôpital reste un vœux pieux, pour ne pas dire une litanie destinée à conjurer le mauvais sort ;
 malgré la remarque de début, on notera quand même que les établissements privés ont tout intérêt à cibler les patients les moins graves ou ceux pour lesquels le traitement est bien standardisé.

Que conclure ? qu’il n’y a pas de méthode idéale et que la T2A a ses avantages et ses limites, à condition qu’elle soit utilisée pour ce qu’elle peut faire et qu’elle le soit de manière transparente. Ça n’est pas vraiment le cas en France : au détriment de sa philosophie initiale (améliorer l’efficience ou orienter les activités de soins), elle est mise au service d’une dépense préétablie (par l’ONDAM) en fixant un coût moyen par GHM indépendant des réalités de chaque établissement. Ses détracteurs n’ont donc pas tort de prétendre qu’elle sert essentiellement à rogner les budgets. Mais cela tient à la façon dont elle est mise en œuvre, qui s’apparente à une série de recettes cachées évitant de poser les débats de fond (quelle dépense pour la santé ? quelles activités privilégier ? etc). Il est possible que le contexte français ne facilite pas une discussion sereine et qu’en conséquence, les "autorités de santé" se pensent obligées de prendre le taureau par les cornes. C’est un autre débat. Reste que la T2A n’est pas le diable. En revanche, la méthode française pour la mettre en œuvre risque de conduire en enfer.

Photos : Naples, Herculanum, 2009 © serge cannasse