La santé : un bien de luxe ?

Premier point : les dépenses de santé augmentent pour deux raisons principales : le progrès technologique et l’augmentation des revenus. C’est l’Etat qui module ces dépenses et décide de leur répartition, surtout dans les pays de l’OCDE, où la part du secteur public est proche de 72 %. Au passage, l’article d’ Olaf Storbeck explicite ce que les économistes entendent par « bien supérieur » ou « bien de luxe » à propos de la santé : il s’agit seulement de dire que la demande de santé croît plus vite que les revenus, parce qu’à partir d’un certain niveau de ceux-ci, la satisfaction apportée par les dépenses matérielles est proportionnellement de moins en moins importante. Il l’illustre par un exemple simple : que préférez vous ? une nouvelle télé ou un an de vie en plus ?

Contrairement à une idée répandue, le vieillissement de la population n’est pas la cause de l’augmentation des dépenses de santé, mais en partie le résultat de celle-ci. En effet, l’augmentation de l’espérance de vie est essentiellement due à la diminution de la mortalité infantile et les dépenses de santé sont concentrées dans les dernières années de la vie. En bref, la plupart des gens ne sont plus des vieillards à 65 ans, mais de « jeunes seniors », tout-à-fait actifs et en bonne santé. Si vous pensez à l’âge de départ à la retraite, c’est que vous avez eu un bon réflexe.

Quoiqu’il en soit, les dépenses de santé vont continuer à augmenter, ce qui n’est pas triste pour deux raisons : elles contribuent à améliorer le « capital humain », ce qui, en termes économiques, signifie par exemple, améliorer la productivité, et en termes moraux se passe de commentaire ; le secteur de la santé est un secteur producteur de richesses, d’ailleurs inséré dans la concurrence mondiale (même pour les soins : pour certaines pathologies, il peut être plus économique d’aller se faire soigner en Roumanie ou en Inde, à qualité identique).

A ce propos, on lira avec intérêt le vibrant plaidoyer de François Bain en faveur de l’industrie pharmaceutique française. Encourager celle-ci est en effet un moteur de croissance, d’une part parce qu’il s’agit d’un secteur les plus « à profits » de l’industrie, d’autre part à cause de son effet d’entraînement sur d’autres secteurs économiques ou publiques (la recherche, le secteur hospitalier, etc). Cela permet aussi de limiter la « facture technologique » (ce qu’il faut payer à d’autres pour bénéficier de leurs progrès). Deux conditions essentielles : la visibilité de la politique, dont l’absence est un motif récurrent de plainte des industriels, et un environnement favorable (infrastructures, par exemple hospitalières, mais aussi simplification des formalités administratives et raccourcissement des délais).

La santé n’est pas les soins

Deuxième point : l’augmentation des dépenses de santé n’est pas automatiquement corrélée à l’augmentation de l’état de santé de la population. Celui-ci s’améliore essentiellement du fait de facteurs environnementaux (conditions de vie, hygiène, alimentation, protection sociale, etc, mais aussi éducation). La médecine n’interviendrait que dans une proportion de 15 à20 %, ce qui n’implique en rien sa dévalorisation. En outre, et même si ce point doit être fortement nuancé, les dépenses de soins sont soumises à des rendements décroissants, parce qu’elles font intervenir essentiellement du temps de travail, très difficilement compressible (60 à 70 % des dépenses).

La question que pose donc Philippe Ulmann, dans un article brillant, est celle de « l’allocation de ressources » : « envisager la santé de façon globale, ce qui pourrait conduire à favoriser l’augmentation des dépenses d’éducation au détriment des dépenses de santé dès lors que les premières auraient plus d’effets positifs sur la santé des populations que la seconde. »

Une question d’efficience

Troisième point : qui doit financer l’augmentation inéluctable des dépenses de santé ? Si l’on tient compte de ce qui vient d’être dit, il peut s’agir de répartir différemment les dépenses, déshabiller Pierre pour habiller Paul. Ou de modifier la répartition entre public et privé. Or aucune des solutions n’emporte à elle seule la conviction.

Il faut en effet répondre au préalable à quelques questions : quelles sont les dépenses qui ont fait la preuve de leur efficacité sur la santé et/ou sur le développement économique ? dispose t’on d’un instrument de régulation des comptes de la santé et de la sécurité sociale ? les priorités de santé publique, voire de « vivre ensemble », sont elles explicites (par exemple, à propos des inégalités de santé) ?

Un débat essentiellement politique

Le débat est donc éminemment politique et mériterait d’être posé. Ne jetons pas trop rapidement la pierre à quelques responsables désignés : le dossier montre entre autres que les changements passent aussi par les citoyens (que nous soyons, par exemple, médecins ou patients).