Dans un article publié par la revue Sève (numéro du printemps 2008), Pierre Louis Bras (inspecteur à l’IGAS - Inspection générale des affaires sociales -, membre des cabinets de Claude Évin et Martine Aubry et ancien directeur de la Sécurité sociale) examine le rôle des syndicats médicaux français dans les réformes du système de soins français. Il procède en trois temps : 1) quelle sorte d’acteurs sont-ils et quelles sont leurs relations avec les autres acteurs, l’Uncam (Union nationale des Caisse d’assurance maladie) et l’État ? 2) que retirent ils de ce rôle ? 3) quelle est leur influence sur l’organisation des soins de ville ?

Une médecine libérale plus ou moins comprise comme la liberté tarifaire

Il commence par rappeler l’attitude ambivalente " d’au moins certains d’entre eux " à l’égard de la protection sociale, qui exerce une pression à la baisse sur les tarifs des consultations ; attitude héritée de leur histoire, marquée par l’opposition aux systèmes d’assurance maladie et l’attachement à la médecine libérale (liberté des tarifs).

Le syndicalisme médical français est marqué par son émiettement et sa fragmentation : sept organisations syndicales, plus ou moins attachées au principe de la liberté tarifaire, certaines défendant plus spécifiquement les médecins généralistes et un mode d’exercice plus détaché du paiement à l’acte.

Les rapports entre l’Uncam et les représentants de médecins se font dans le cadre du dispositif conventionnel. Celui-ci porte non seulement sur les tarifs, mais aussi sur les modalités d’organisation de la médecine de ville et les régulations des dépenses.

Des acteurs politiques peu exigeants

Pour être valable, un accord conventionnel a besoin de la signature d’au moins un syndicat représentatif, mais un syndicat majoritaire aux élections des Unions régionales des médecins libéraux (URML) a la possibilité de s’opposer aux accords conventionnels. La tentation de la surenchère syndicale s’en trouve accentuée. Elle est encore majorée par le fait que les médecins sanctionnent régulièrement les organisations faisant des compromis, qu’ils qualifient volontiers de compromissions : les résultats aux élections peuvent varier quasiment du simple au double pour un même syndicat, dans un sens comme dans l’autre, en fonction de son attitude dans les négociations.

La position des médecins est renforcée par le fait qu’ils ont de facto deux interlocuteurs - à l’Uncam, s’ajoute l’État (le ministre de la santé) - dont ils choisissent volontiers le plus accommodant. Ce second interlocuteur n’a en général « pas d’exigences fortes ». En revanche, les médecins recourent volontiers aux manifestations et à la grève, d’autant qu’ils bénéficient d’une image de « défenseurs de la santé » dans l’opinion publique, image dont ils prennent grand soin.

Notons au passage que l’influence politique des médecins sur la population (en clair : sur les résultats aux élections) est sans doute exagérée, y compris par les politiques. Lire à ce sujet, par exemple, l’article de F. Pierru dans le numéro de Sève du printemps 2007 (extraits du résumé : " Si, dans des configurations historiques précises, la profession a pu bénéficier de solides relais au Parlement, les liens entre les élus médecins et les intérêts syndicaux n’ont cessé de se distendre au cours du XXe siècle sous l’effet de plusieurs facteurs : l’autonomisation du champ politique, la professionnalisation et la collectivisation de l’activité politique, la relégation du Parlement dans les institutions de la Ve République, les divisions et la faible institutionnalisation de la représentation médicale.")

Globalement, des revenus médicaux élevés

Pour Pierre-Louis Bras, l’ensemble de ces " jeux d’acteurs " dessine une « accumulation de faiblesses » aussi bien de la part du politique que des syndicats. Cependant, faiblesse relative pour ces derniers puisqu’elle aboutit à une situation économique qui leur est favorable : « Contrairement à de nombreux discours, il n’y a pas de paupérisation absolue, ni même relative. Globalement, le revenu net avant impôt tiré de l’activité libérale était estimé, en 2004, à 82 500 euros pour l’ensemble des libéraux, à 60 000 euros pour les omnipraticiens et à 105 000 euros pour les spécialistes. Un tel niveau situe le revenu des médecins parmi les rémunérations les plus élevées des cadres du secteur privé (moins de 5% des cadres obtiennent un salaire net supérieur à 82 500 euros). (…) Le taux de croissance du revenu des médecins libéraux sur la période 2000-2005 s’élèverait, en euros constants, à 12% pour les spécialistes et à 8,5% pour les omnipraticiens alors que, sur la période, le salaire net moyen annuel ne progresse que de 2,4%. »

Les cliniciens pénalisés par rapport aux techniciens

Il existe de fortes disparités entre les revenus des médecins, dépendant d’abord de la technicité de la spécialité exercée : ceux des spécialités les plus techniques étant bien plus élevés que ceux des cliniciens. « Dans le cadre conventionnel, aucun syndicat n’accepte, bien évidemment, de consentir à une diminution de tarif. Les spécialités techniques peuvent ainsi s’approprier les gains de productivité. Or, de tels progrès n’existent pratiquement pas pour les spécialités cliniques, qui ne peuvent donc espérer une augmentation de leurs revenus que grâce à la hausse des tarifs. Le dispositif de négociation et de fixation des tarifs leur est donc défavorable. » La clinique demande du temps : écoute, examen, dialogue. Ce temps n’est guère compressible. Dans sa conclusion, Pierre-Louis Bras cite l’économiste Claude Le Pen, pour qui la profession médicale évolue quasi inéluctablement vers le " médecin ingénieur. "

Les problèmes de santé sont définis d’abord par les médecins

Le parcours de soins est un exemple « emblématique » de la capacité des syndicats médicaux à « peser sur l’organisation des soins » : « L’histoire de cette réforme met en exergue le rôle prééminent des syndicats médicaux, rôle prééminent lui-même inscrit dans le cadre de la rivalité intersyndicale : c’est MG France qui fera du parcours de soins un problème et ce n’est que lorsque la CSMF abandonnera son opposition aux « filières » qu’un dispositif généralisé et contraignant de passage préalable par le généraliste pourra être mis en oeuvre. Au cours de cette histoire, la sphère politique est pour l’essentiel opportuniste : elle n’exprime pas un projet propre, son attitude dépend du choix des alliances (MG France ou CSMF) et se modèle sur les options, elle-mêmes changeantes, de l’allié retenu. »

« Le poids des syndicats médicaux se manifeste également à travers le contrôle qu’ils exercent de fait sur la formulation des problèmes et sur ceux qui peuvent effectivement devenir des enjeux de politique publique. Ainsi, il est assez généralement admis que les modes de rémunération mixtes avec une part importante de capitation sont des modes de rémunération pertinents, tant sur le plan sanitaire qu’économique. (…) L’attachement des syndicats médicaux au paiement à l’acte, même si la vigueur de cet attachement est variable selon les organisations syndicales, explique que cette question ne soit pas réellement un enjeu du débat public. »

Le désordre des réformes

« Dans le cadre d’un dispositif de gouvernance aussi peu structuré, soumis à de multiples jeux stratégiques, on ne compte plus les initiatives sans lendemain, les accords sans effets réels, les tentatives de réforme inabouties. » Suivent de nombreux exemples. Donnons en un : « Depuis 2005, les augmentations des généralistes sont censées dépendre des économies réalisées sur une base strictement médicale, conformément aux engagements souscrits par les syndicats médicaux. (…) Qui peut croire que des syndicats, régulièrement désavoués par la base dès lors qu’ils ont signé des accords, sont en mesure de peser sur les pratiques quotidiennes des médecins de terrain ? Le dispositif a, il est vrai, fonctionné en 2005 et 2006. La diminution des arrêts de travail, qui a pour origine non les engagements des médecins mais, selon la CNAMTS elle-même, l’intensification des contrôles, les évolutions démographiques et la conjoncture de l’emploi, a permis de gager des augmentations d’honoraires. Toutefois, des tensions réapparaissent en ce début d’année 2008, après la reprise de la croissance des indemnités journalières en 2007, dont les médecins ne sont pas plus responsables qu’ils ne l’étaient de la décroissance antérieure. »

La conclusion est laissée à la Cour des comptes (septembre 2007) : « Une place aussi essentielle des dispositions conventionnelles dans l’organisation du système de soins présente le risque de subordonner cette organisation aux objectifs d’optimisation des revenus ainsi qu’à des positionnements d’appareils syndicaux. » Cela ne signifie pas qu’il faut rejeter le dispositif conventionnel, mais que, dans un pays démocratique, l’organisation des soins devrait dépendre d’abord de la volonté nationale, telle qu’elle est exprimée par ses représentants (Parlement et partenaires sociaux) et par l’État.

Cet article fait suite à un article paru précedemment dans Carnets de santé : " Les médecins et leurs représentants : le poids de l’histoire ", tiré du même numéro de la revue Sève.

À lire également dans le même numéro, un article de Sandrine Buscail (Le Yalta syndical autour de la médecine générale - l’auteure travaille à l’HAS) qui retrace l’histoire des négociations de ces dernières années, autour de l’enjeu de définir la médecine générale : plutôt fastidieux, mais instructif sur un parcours sinueux.