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La médecine, un art au carrefour de plusieurs sciences
 
Lefève Céline
décembre 2012, par serge cannasse 

La médecine n’est pas une science, mais un art consistant à adapter des normes scientifiques à des cas particuliers et dont le colloque singulier reste à son fondement. Non seulement la formation des médecins doit leur permettre de développer un point de vue critique sur le savoir, mais aussi, comme le réclament les étudiants, de parler des émotions soulevées par des situations cliniques difficiles. Pour cela, le cinéma est un outil précieux.

Cet entretien est basé sur le livre de Céline Lefève, Devenir médecin (PUF. Questions de soins, 2012. 74 pages, 6 euros), qui analyse le film Barberousse, d’Akira Kurosawa. Le livre raconte l’apprentissage de son métier par un jeune médecin au contact d’un vieux praticien exerçant dans un dispensaire japonais au début du 19ème siècle. Chaque situation rencontrée l’amène à reconnaître et maîtriser ses émotions, qu’elles soient faites de désir (érotique) ou de frayeur (la souffrance d’un enfant, la mort). Il découvre que le soin est une relation de partage entre les savoirs du médecin et ceux du patient, qu’il est donc à chaque fois singulier, et qu’il se construit au travers d’un récit élaboré par ses deux protagonistes. Enfin il réalise les limites de son art, qui tiennent grandement aux conditions de vie de ses malades et ressortent en définitive de la politique.

Directrice du Centre Georges Canguilhem, Céline Lefève enseigne la philosophie et l’éthique aux étudiants de médecine de l’université Paris Diderot.

Vous défendez l’existence d’un art intemporel du soin. Comment le conciliez-vous avec l’exigence scientifique de la médecine ?

Entendons nous sur le mot « art » : ici, il ne s’agit pas d’expression artistique ou de processus esthétique. Je pars de ce qu’énonce Georges Canguilhem au début de son ouvrage Le Normal et le pathologique : la médecine est un art ou une technique au carrefour de plusieurs sciences. Les sciences et les techniques posent des normes dont la médecine se nourrit de manière absolument indispensable en répondant à son besoin de rationalité. Mais ces normes sont des généralités que le praticien mobilise à l’attention d’individus, de cas particuliers. C’est cette adaptation de généralités à des cas particuliers qui fonde l’art médical. Dans cette perspective d’ailleurs, il faudrait former les futurs médecins à faire appel non seulement à des savoirs issus des diverses sciences biologiques et de l’épidémiologie pour s’occuper de la maladie, mais aussi à des savoirs issus des sciences humaines (sociologie, anthropologie, psychologie) et de la philosophie (notamment l’éthique) pour répondre à sa vocation première, qui est de soulager la souffrance d’individus tous différents. Il importe aussi qu’ils puissent situer les savoirs biomédicaux dans l’histoire de la médecine et des sciences.

Je soutiens que la médecine doit assumer la visée du soin qui est individualisante, et qu’elle doit se souvenir qu’elle repose sur une relation duelle. Bien entendu, la médecine s’exerce aussi sans se préoccuper de la singularité de chaque patient – c’est parfois indispensable, songeons à la médecine de guerre ou d’urgence. De même, la médecine ne se réduit pas à une relation intersubjective. Michel Foucault a souligné que le colloque singulier médecin/malade est depuis toujours inscrit dans l’ensemble des savoirs et des pouvoirs qui caractérise la société. Au point qu’il voyait le colloque singulier comme la figure paradigmatique de la relation médecin-malade du 19ème siècle, exprimant la prédominance de la médecine libérale et paternaliste. Néanmoins, pour moi, le colloque singulier reste au fondement de la médecine. Il en est l’essence intemporelle, même si sa forme change avec le contexte historique, culturel et social, car il permet précisément de porter attention à l’individualité du patient.

Je suis tout à fait consciente que ce point de vue peut paraître passéiste, issu du modèle de la « médecine de famille » à un moment où la médecine devient collégiale et le soin une affaire d’équipes de professionnels. Je n’ignore pas non plus son côté idéaliste qui met l’accent sur la relation. Pourtant, je rencontre de nombreux praticiens qui y sont attentifs, en particulier ceux qui exercent dans des milieux hypertechnicisés, comme les urgences, la réanimation ou les soins palliatifs, ou bien sûr ceux qui prennent en charge des patients sur de longues durées, comme des malades chroniques ou affectés par le cancer ou le sida. Il fournit une sorte de boussole qui, au-delà du traitement des maladies, permet de tenir le cap sur la préoccupation première, s’occuper de patients singuliers. Face à cette préoccupation, les soignants sont en fin de compte toujours seuls.

Est-ce que cet art, qui est aussi une affaire de talent, peut s’enseigner ?

Effectivement, l’art de soigner comporte une part de mystère, qui tient sans doute à la personnalité du soignant, à son histoire, à ses motivations profondes, qu’elles soient conscientes ou pas. Sur cette part, je ne peux évidemment rien faire. En revanche, comme le dit Frédéric Worms, ce qui importe, c’est de soutenir le soutien, de soigner le soin. Cela peut passer par des détours du côté de la philosophie, qui est aussi une forme de savoir, et des sciences humaines. Par exemple, la réflexion de Paul Ricoeur sur la distinction entre souffrance et douleur, dans un texte que va rééditer la collection « Questions de soin » en janvier 2013, me semble utile. Pour lui, souffrir est plus qu’avoir mal, c’est être dans l’impossibilité de se rapporter à soi-même et aux autres, d’agir et de se raconter.

Il me semble important également de favoriser l’ouverture d’esprit, la curiosité et le doute sur les présupposés de la pratique médicale, et notamment de la relation médecin-malade. Concernant celle-ci, il convient de s’interroger aussi bien sur le modèle paternaliste, qui confère tout savoir et tout pouvoir au médecin, que sur le modèle de l’autonomie du patient, qui est bien souvent illusoire. Il s’agit au contraire de promouvoir une co-construction de normes du soin par le malade et son médecin, normes qui évoluent au cours du temps.

Certains de vos enseignements en faculté de médecine partent du visionnage de films mettant en scène des situations de soins. Pourquoi une telle approche pédagogique ?

Le cursus médical offre des enseignements de psychologie médicale axés sur la psychopathologie, mais plus rarement sur la psychologie de la maladie en général (l’expérience psychique de la maladie) et sur la relation médecin-malade. Certains de mes enseignements à Paris Diderot visent à combler ce manque dans le cadre des certificats optionnels obligatoires. Ils s’adressent à des étudiants de 3ème et 4ème années, qui ont déjà eu des contacts avec les malades dans leurs stages hospitaliers.

Un film permet de faire des liens avec les situations cliniques qu’ils ont vécues tant par les émotions ressenties que par les jugements qu’ils y ont porté. Le travail consiste à éclairer ces situations grâce à des textes de philosophie et de sciences humaines, pour aboutir à un exposé qui est le point de départ d’une discussion. C’est seulement à l’issue de celle-ci que je restitue l’ensemble dans un écrit. Le film sert ainsi à la fois à travailler sur l’émotion ressentie et à partir d’elle pour réfléchir.

Le but est que les étudiants soient les sujets de leur apprentissage, alors qu’il leur est plutôt demandé de restituer un savoir acquis passivement. C’est aussi une manière de rompre la course contre le temps qu’ils subissent entre les stages le matin et les cours l’après-midi : mes cours donnent le temps de s’interroger et de réfléchir collectivement, en petits groupes. Les étudiants ne sont plus habitués à la lenteur, celle qu’on trouve par exemple dans le film de Kurosawa, Barberousse. Au début, ils sont impatients mais, au fur et à mesure que nous travaillons sur le film, ils le trouvent passionnant et perçoivent toute la richesse du soin qui y est restituée.

Y a-t-il un profil des étudiants qui choisissent vos enseignements ?

Ceux-ci se situent à un moment de leurs études où ils sont disponibles pour une bouffée d’oxygène, celle qui précède l’immersion dans la préparation à l’ECN. La plupart admirent profondément le modèle du praticien hospitalo-universitaire et chercheur : la formation médicale se fait largement par mimétisme au cours du compagnonnage à l’hôpital. Très peu se destinent à la médecine générale, ni même à la médecine libérale, spécialisée ou pas.

Mais ils ne sont pas satisfaits du modèle d’enseignement fondé sur le « par cœur » et sur une pléthore d’informations dont ils comprennent que l’un des principaux objectifs est de les sélectionner, et non de les former à la pratique médicale.

Très conscients de la charge émotionnelle produite par certaines situations cliniques, ils ne se contentent pas d’une relation au malade fondée uniquement sur un modèle scientifique et sur un blindage émotionnel dont ils perçoivent bien la fragilité. C’est en particulier vrai des étudiants de Paris Diderot qui font leurs stages dans des hôpitaux qui reçoivent des malades venant de populations très vulnérables. Mais ils ne peuvent pas toujours en parler dans les services avec les médecins qui les encadrent. Bien entendu, ils demandent d’abord des recettes, et je dois les amener progressivement à renoncer à des attitudes stéréotypées pour s’intéresser à la diversité des situations.

Il leur est très difficile d’avoir un rapport critique avec le savoir qui leur est transmis passivement dans leurs cours théoriques, mais aussi à l’hôpital, où ils peuvent être choqués par certaines situations, certains comportements (des soignés comme des soignants), sans pouvoir l’exprimer. Ces enseignements leur permettent de lire des textes qui réinscrivent ces savoirs et ces pratiques dans leur contexte social, institutionnel et idéologique. Cela leur permet également de lire non pas seulement pour mémoriser des informations, mais aussi pour appréhender le point de vue d’un auteur et entrer dans un débat.

Plusieurs d’entre eux continuent à correspondre avec moi dans la suite de leurs études. Certains veulent faire des masters en sciences humaines, en particulier en éthique. Beaucoup souhaitent avoir une formation à la relation médecin-malade qui suivrait leur apprentissage clinique. Ils aimeraient par exemple que soient organisées dans les services des discussions sur les situations difficiles avec un philosophe. En fait, ils souhaitent un apprentissage intégré, transversal, et non par modules indépendants les uns des autres.

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 889 de novembre 2012 de La Revue du Praticien. Médecine générale.




     
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