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Loi HPST : explication de texte par Roselyne Bachelot
novembre 2013, par serge cannasse 

Le 28 mars 2013, Roselyne Bachelot-Narquin était invitée par les Tribunes de la santé à revenir sur la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires – 21 juillet 2009) qu’elle a portée pendant son mandat comme ministre de la santé. Avec sa verve habituelle, elle a présenté ce que sont à ses yeux les points forts de la loi et répondu à quelques reproches.

Pour elle, la loi est portée par 4 principes : décloisonner et coopérer, territorialiser, simplifier, promouvoir la prévention. Passons rapidement sur celle-ci : pour la ministre, elle est “ en filigrane ” dans tout le texte et ne peut guère être formulée plus avant dans le cadre de cette loi ; il y faudrait en effet une loi organique . Elle a tout de même précisé qu’elle avait insisté pour introduire un principe d’asymétrie dans la fongibilité des enveloppes : les sommes économisées dans le curatif pourraient passer dans la prévention ou le médico-social, mais pas l’inverse.

Les ARS au cœur de la loi

Répondant au premier principe (décloisonner), la création des ARS (Agences régionales de santé) aurait dû être le titre I de la loi, car elle est son “ moteur nucléaire ”. Pour d’obscures raisons d’écriture législative, cela n’a pas été possible. La ministre dit avoir dû livrer “ trois grosses batailles ” : contre l’Assurance maladie, “ État dans l’État ” et tenant à le rester ; contre le secteur médico-social, dont l’importance a augmenté avec la décentralisation ; contre les préfets, qui tenaient à conserver leur mainmise sur la sécurité sanitaire. Sur ce dernier point, elle a précisé que la pandémie de grippe A/H1N1 étant survenue avant le vote de la loi, sa gestion dépendait du ministère de l’intérieur, donc des préfets ; si elle était arrivée après la promulgation de la loi, ce sont les ARS qui auraient été “ à la manœuvre ”.

Très consciente du bouleversement que la suppression de strates administratives risquait de provoquer chez les agents de la Sécurité sociale, elle a pris la peine de visiter tous les bureaux des anciennes DDASS (Directions départementales de l’action sanitaire et sociale) et DRASS (Directions régionales), supprimées par la loi, pour convaincre leurs agents. Elle est fière du résultat : pas un seul jour de grève !

Parce qu’elle était persuadée que le succès des agences tenait à la qualité des hommes et femmes qui les dirigeraient, elle a tenu à ce que la nomination de leurs directeurs soit faite à la suite d’un recrutement classique (pour chaque candidat, passation devant un jury et entretien d’une heure avec elle) : “ Il était hors de question d’installer des gars usés comme des vieux tapis ” et ainsi remerciés pour bons et loyaux services.

Déconcentration et non décentralisation

À propos du second principe, elle a insisté sur le fait que “ territorialiser” ne signifie pas “décentraliser”. La loi a été conçue pour “déconcentrer” l’action de l’État, ce qui est différent. À ce sujet, elle a évoqué deux reproches qui lui ont été faits. Le premier lui apparaît justifié : la loi n’a pas été assez loin dans cette volonté de déconcentration. Mais elle a manqué de temps pour la compléter ultérieurement : il fallait d’abord consolider la nouvelle organisation. Pour elle, il n’est pas possible de “ régionaliser la santé ”, même si elle est d’accord avec la possibilité d’ORDAM (objectif régional des dépenses d’assurance maladie), parce qu’il n’est pas possible de moduler les remboursements de soins en fonction des régions.

Elle s’inscrit en faux contre le second : la loi ne va pas dans le sens d’une étatisation du système de santé, mais réaffirme que l’État en est le garant et le gérant. Elle procède à une modernisation de la gouvernance. Sur ce point, elle a surtout évoqué l’hôpital. La définition de ses missions de service public lui semble un acquis important. Le reproche de promouvoir un “ hôpital entreprise ” lui semble d’autant plus infondé que la notion est “ absurde ”. Pour elle, rien dans la loi est en faveur d’une “ marchandisation ” du système de santé. Cela n’empêche pas la nécessité d’un “ patron ” à l’hôpital, ce qu’il ne faut surtout pas dire !

Élus locaux, grands patrons et médecins libéraux

La réforme de l’hôpital s’est heurtée à deux “ lobbies puissants ” : les élus locaux et les grands patrons hospitaliers. Que le maire soit systématiquement le président du conseil d’administration ou de surveillance de l’hôpital situé dans sa commune lui apparaît comme un conflit d’intérêts. Les élus locaux ont une forte tendance à faire des “ embauches inconsidérées ”. Quant aux grands patrons, leurs politiques d’investissements sont souvent “ grotesques ”, aboutissant à des services dont les lits sont vides.

La réforme n’a pas été aidée par le Président Sarkozy, dont “ les propos sur l’hôpital ont été injustement contreproductifs ”…

Et la médecine de proximité ? Roselyne Bachelot affirme avoir mis dans “ la boîte à outils ” tout ce que les syndicats de médecins libéraux lui avaient suggéré, en particulier MG France. À sa grande surprise, les médecins ne s’en servent pas, alors que ces outils sont aussi ceux préconisés par le rapport Hubert sur la médecine générale. Et les syndicats n’ont pas été tendres avec la loi. Mais il faut préciser, ajoute-t-elle, que les élections professionnelles étaient proches …

La Chaire santé de Sciences Po propose chaque année un cycle de conférences sur les questions de santé : Les Tribunes de la santé. En 2013, en partenariat avec Libération, le cycle accueille d’anciens ministres de la santé français qui viennent parler d’une loi dont ils ont été les promoteurs durant leur mandat.

Programme “ Un ministre, une loi ”

Photo : Milan, 2011 ©serge cannasse




     
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  territoires hôpital ville (ambulatoire) lois et système judiciaire agences de santé gouvernance autorités de santé sécurité sanitaire
     
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