Vous écrivez que la médecine du travail est « historiquement invisible ». Qu’est-ce que cela veut dire ?

Depuis sa création, en 1942 puis 1946, elle a eu un statut très dévalorisé par rapport aux autres spécialités médicales. Ainsi, c’est elle qui est choisie en dernier par les étudiants en médecine.

Plusieurs raisons peuvent en être données. D’abord, le médecin du travail est censé être le conseiller de toutes les parties, l’employeur, les salariés, les services sociaux, l’État. Mais les garanties de son indépendance n’étant pas évidentes, chacune de ces parties le suspecte d’être inféodé à une autre : le salarié d’être à la botte du patron, le patron d’être de mèche avec les syndicats. Dès la création de la spécialité, chaque partie a ainsi tenté de limiter son domaine d’action sur les points qui auraient pu être en faveur des autres. Il est réputé autonome, mais son action est bornée de toutes parts ! ce qui ne participe pas à la construction d’une image de prestige…

Ensuite, la mission que lui donne la loi de 1946 est de prévenir toutes les altérations de la santé des travailleurs du fait de leur travail. Comme il est manifeste que ces altérations existent quand même, il est facile de l’accuser de paresse ou de laxisme, ou de ne servir à rien.

Enfin, il ne prescrit pas, le Conseil de l’Ordre des médecins s’y étant opposé par peur qu’il ne fasse de la concurrence aux médecins libéraux. Pour beaucoup de praticiens, c’est leur enlever un outil essentiel. J’ai même entendu des médecins du travail me dire qu’ils avaient l’impression d’être castrés ! En tout cas, ça joue très négativement sur leur image.

La médecine du travail est historiquement invisible parce que peu de gens s’y sont intéressés du fait de son statut dévalorisé. Il en va d’ailleurs de même pour le droit du travail : par rapport aux autres spécialités, il n’est pas perçu comme assez noble, pur, intéressant sur le plan théorique.

Pourtant, vous décrivez une tentative ancienne pour diminuer encore son importance, notamment par l’utilisation de deux notions aujourd’hui très consensuelles, la santé (la prévention plutôt que la médecine) et la pluridisciplinarité.

A partir des années 1980, une partie des gestionnaires des services de médecine du travail ont effectivement essayé de réduire son rôle, de le rendre encore plus invisible, en le remplaçant par d’autres professionnels ou en substituant ses missions à d’autres et en rebaptisant le service "santé au travail" plutôt que médecine du travail. Cela ne veut évidemment pas dire que les notions de santé ou de pluridisciplinarité sont contestables en elles-mêmes ou réduisent d’elles-mêmes la place de la médecine du travail, mais seulement que c’est ainsi qu’une frange de ses gestionnaires a essayé de les faire fonctionner.

En 1971, le CNPF, l’ancêtre du MEDEF actuel, décide de laisser la gestion de la médecine du travail au CISME dans le but de développer une politique concertée et unifiée sur l’ensemble du territoire. Le CISME est l’association qui fédère l’ensemble des services inter-entreprises de médecine du travail, qui concernent 90 % des salariés. Ces services, et les médecins qui y sont salariés, sont affectés à plusieurs entreprises d’un territoire ou d’une branche professionnelle. Ils se distinguent des services autonomes de certaines grosses entreprises, qui recrutent elles-mêmes directement leur médecin et leur personnel de santé au travail. L’acronyme CISME signifie actuellement Centre Interservices de Santé et Médecine du travail en Entreprise, mais l’intitulé a changé très fréquemment, en fonction des modes et des réformes.

En 1987, le CISME produit un rapport très important sur l’avenir de la médecine du travail. Ses auteurs y plaident pour sa « démédicalisation » afin de la sortir de l’ambiguité de ses missions (au bénéfice de qui est-elle ?) et la mettre au service des entreprises. En effet, elle ne leur apporte pas grand chose alors que ce sont elles qui la financent. Il faut donc que les services offrent des prestations nouvelles. De plus, elle est "pathologiste" (l’expression est d’eux), trop centrée sur la maladie. Il faut privilégier la prévention : la déclaration des maladies professionnelles intervient trop tard. Au passage, on peut s’interroger sur une prévention qui ne se préoccuperait guère des statistiques sur les maladies professionnelles, sachant que seuls les médecins du travail ont assez de connaissances pour le faire… Au total, les auteurs du rapport préconisent la transformation des services de médecine du travail en services de santé au travail et l’introduction de la pluridisciplinarité.

C’est un programme qui a marché ?

Ça a mis du temps, mais plusieurs des préconisations du rapport ont été mises en place. En particulier, la loi de janvier 2002 dite de modernisation sociale a changé les noms des services de médecine du travail en services de santé au travail et a instauré l’obligation de pluridisciplinarité pour qu’ils puissent être agréés.

Cela étant, dans les faits, ils sont encore largement organisés autour de la médecine du travail et en particulier autour des visites médicales. La loi a cherché à espacer celles-ci, mais dans de nombreuses entreprises les salariés et les employeurs y sont très attachés : les premiers ont le sentiment d’être mieux surveillés ainsi, les seconds ne voient pas pourquoi ils paieraient la même somme pour une prestation qui diminue. Les services leur répondent que les visites sont remplacées par d’autres prestations, mais les intéressés ont du mal à voir lesquelles, parce qu’effectivement, elles ne portent que sur un petit nombre d’entreprises. En dehors des services autonomes, la plupart des médecins du travail ont en moyenne 3 000 salariés et 300 entreprises à surveiller par an … Quant à la pluridisciplinarité, elle existe depuis longtemps dans les services autonomes des grandes entreprises, mais encore très peu dans les autres. Par exemple, 93 % des infirmiers de santé au travail exercent dans les services autonomes, qui ne concernent que 10 % des salariés. Il est évident que le boulanger de quartier a très peu de chances de voir arriver un ergonome …

On accuse souvent la médecine du travail d’être sensible aux pressions des employeurs.

Il y a des pressions, mais il y a aussi une protection. La particularité de la médecine du travail française est d’être universelle (elle couvre en principe tous les salariés) et tenue au secret médical. C’est loin d’être le cas dans tous les pays. Par exemple, aux Etats-Unis, c’est l’entreprise qui décide ou non d’engager un médecin du travail. La plupart des grosses entreprises le font, parce qu’elles y trouvent un intérêt économique. Mais le médecin peut être licencié du jour au lendemain. Ce qui fait qu’il s’autocensure très vite. Ainsi, en principe, il n’a pas le droit de transmettre le dossier médical d’un salarié à son employeur, mais s’il ne le fait pas, il y a de fortes chances pour qu’il ait de gros problèmes.

En France, cela n’est pas possible aussi directement, mais il y a d’autres méthodes, nombreuses, contre lesquelles il est très difficile d’agir. L’entreprise peut demander à changer de médecin du travail, ce qui est illégal. Mais pour contester la décision, il faut passer par le médecin inspecteur du travail et entamer une procédure longue et lourde. Dans les services autonomes, il y a toute une série de vexations usantes, comme le retard systématique dans la livraison des fournitures de bureau. Ou des comportements qui aboutissent à isoler le médecin dans l’entreprise : celui-ci se perçoit souvent comme du même monde que l’encadrement ; si personne ne lui parle ou n’accepte de déjeuner avec lui, cela devient rapidement intolérable. Ou les demandes indirectes et répétées à propos d’un salarié ; il est très difficile de dire toujours "non".

Il a été proposé que les médecins libéraux puissent faire les visites à la place des médecins du travail, au moins en partie.

Ça a d’abord été proposé en 2000 par le MEDEF, dans le cadre des accords de refondation sociale qu’il essayait de mettre en place (il s’agissait d’établir des accords paritaires entre syndicats d’employeurs et syndicats de salariés qu’il aurait suffi ensuite de faire entériner par la loi). Mais ça a provoqué un conflit très fort au sein même du patronat, dont une partie craignait que ce soit la voie ouverte à la disparition des services de médecine du travail. Dans la proposition de loi en cours de discussion, cette disposition n’a été retenue que pour des catégories atypiques d’employés : intérimaires, intermittents du spectacle ou encore saisonniers.

Inversement, on a proposé d’élargir les missions du médecin du travail, par exemple pour améliorer la couverture vaccinale de la population.

Beaucoup de gens pensent que la médecine du travail est une ressource importante pour ce type de missions, puisqu’elle couvre toute la population salariée. Mais il n’a déjà pas assez de temps pour remplir sa première mission, établir les liens entre santé et travail. S’il est occupé à faire des campagnes d’information contre les drogues ou à préparer des plans de vaccination contre la grippe, il n’en aura plus du tout … ce qui pourrait arranger certains employeurs.

Cet entretien est d’abord paru dans le numéro 862 de mai 2011 de la Revue du praticien - médecine générale