Accueil  > Organisation des soins > Médecine du travail : mener les réformes à leur terme
 
Organisation des soins
 
 
Médecine du travail : mener les réformes à leur terme
février 2008, par serge cannasse 

En novembre 2007, l’’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a présenté un rapport sur la réforme de la médecine du travail qui, à quelques critiques près, semble faire consensus. Il parait donc logique de s’en servir pour introduire à cette spécialité, pour laquelle existe une opinion largement partagée sur l’urgence de la "repenser en profondeur", comme l’écrit le rédacteur en chef de Santé et Travail.

La médecine du travail emploie plus de 6500 médecins, près de 3000 infirmiers, plus de 400 intervenants en santé au travail, près de 5 500 secrétaires et presque 1 700 agents "divers". Il s’agit donc d’un ample dispositif, sans équivalent à l’étranger, couvrant plus de 15 millions de salariés, et dont le coût est évalué à plus d’un milliard d’euros par an pour le seul secteur industriel et commercial.

Un fondement dépassé : l’approche individuelle à l’aptitude

Ses principes datent de 1942 et sont inscrits dans la loi du 11 octobre 1946. Ils constituent eux aussi une particularité française : obligation dans les entreprises, financement patronal et gestion contrôlée par les partenaires sociaux, spécialisation et indépendance des médecins (qui n’ont pas le droit de prescription). Mais la caractéristique majeure, et problématique, du système est la prédominance de l’approche clinique individuelle, fondée sur la détermination de l’aptitude au poste de travail. Le temps dévolu à "l’action en entreprise" consiste essentiellement à " mieux prendre en compte les caractéristiques du poste de travail dans la décision d’aptitude."

Les moteurs du changement : l’amiante et l’Europe

Cette approche est en contradiction avec l’approche européenne, " fondée sur le principe de l’adaptation du travail à l’homme ", et formalisée par la directive 89/391 adoptée le 12 juin 1989. Les différences essentielles sont " l’évaluation a priori des risques ", donc une prévention collective, et, de facto, la pluridisciplinarité : l’appel aux " compétences nécessaires (et très variées) pour assurer les activités de prévention des risques professionnels dans l’entreprise."

Le dispositif français " mettra près de 15 ans à l’intégrer en droit et sans doute beaucoup plus en pratique." Comme le fait remarquer l’IGAS, la série de réformes qui se mettent en place pendant ces années tient moins à un diagnostic portant sur les carences du système qu’à l’obligation de respecter la directive européenne.

Ces carences sont pourtant rendues manifestes par " le drame de l’amiante ", alors même que les " signes d’alarme se répètent depuis 30 ans" : forte augmentation des maladies professionnelles, désaffection grandissante pour le métier de médecin du travail, malaise par rapport à la procédure d’aptitude, inapplication de la loi, déficit de connaissances et de référentiels, éparpillement des responsabilités, cloisonnements entre administrations du travail et de la santé, " alors même que les conséquences pour la santé humaine de l’exposition à des facteurs de risques professionnels se font sentir très tôt (affections touchant la fécondité et les femmes enceintes) et jusqu’à l’âge de la retraite."(rapport IGAS 2003)

Un mouvement positif amorcé ...

Les réformes les plus marquantes ont été :
- la reconnaissance du principe de pluridisciplinarité en 1997 ;
- visites médicales tous les deux ans (et non plus annuelles) " pour les salariés dont l’activité ou l’état ne présente pas de risques spécifiques," dans le but de libérer du temps pour les médecins ;
- transformation des services de médecine du travail en services de santé au travail (SST - 2002) ;
- dispositions pour renforcer le tiers temps et l’indépendance des médecins, renforcement du contrôle social (2004) ;
- plan santé au travail 2005-2009 ;
- mise en place de l’AFSSET (Agence française de sécurité sanitaire pour l’environnement et le travail - 2006) ;
- création des comités régionaux de la prévention des risques professionnels (2007).

Pour l’IGAS, un mouvement positif est donc amorcé, sans qu’il puisse d’ailleurs être imputé à " un projet politique pensé et maîtrisé sur le long terme " ou à une logique de " réponses au coup par coup à des contraintes diverses," qui signalerait une " maturation de la pensée " des acteurs. En particulier,
- " la nécessité de compléter l’activité clinique par une action en milieu de travail s’est imposée "(tiers temps).
- " Non seulement le temps global de présence des médecins du travail en entreprise s’est accru mais aussi le nombre et l’éventail des entreprises visitées " (y compris les petites, bien que leur couverture reste largement insuffisante).
- Le principe de pluridisciplinarité est globalement accepté, à défaut de sa mise en oeuvre dans les faits.

... mais pas conduit à son terme

Mais ce mouvement n’a pas été conduit à son terme.
- " La pénétration des réformes est très inégale selon les régions, les services et parfois même, à l’intérieur d’un service, selon les médecins."
- La diminution du temps consacré aux visites médicales n’a pas dégagé tout le temps nécessaire pour l’action en milieu de travail, alors même que les médecins ont encore du mal à assurer l’ensemble des visites.
- Le maintien de l’équivalence entre visite médicale et délivrance du certificat d’aptitude limite les capacités d’évolution du dispositif de santé au travail " vers une logique de prévention collective."
- " la mise en oeuvre de l’approche pluridisciplinaire demeure encore formelle : une offre relativement déconnectée des besoins, qui restent difficiles à cerner, une procédure d’habilitation qui tourne à vide, un contrôle de l’Etat sans véritable point d’ancrage. Elle s’apparente trop souvent à une juxtaposition de compétences sans les objectifs communs et l’animation qui les transformerait en une véritable équipe pluridisciplinaire."
- " Le traitement opérationnel du risque ne découle pas de référentiels scientifiques ou d’une appréciation au cas par cas sur la base de critères médicaux, mais résulte des accords entre partenaires sociaux." En clair, la logique de santé est subordonnée à la négociation entre direction et salariés.
- Le cloisonnement entre administrations demeure marqué.

Une réforme impossible ?

Plus grave, pour l’IGAS, la médecine du travail n’a pas vraiment les moyens de sa réforme :
- Les changements du travail rendent difficile la surveillance de la santé des salariés : " développement de formes d’emplois qui s’écartent du contrat de travail à durée indéterminée ", télétravail, mobilité accrue des travailleurs ;
- Elle va connaître une crise démographique majeure (« 1700 médecins du travail devraient être partis à la retraite, alors que seulement 370 nouveaux médecins du travail auront été formés dans les conditions actuelles ») et connaît déjà une crise de son enseignement (insuffisance du nombre des enseignants). Le constat est particulièrement sévère et pas vraiment spécifique à la médecine du travail : « Au total, le manque de transparence, le traitement au cas par cas, en fonction des rapports de force et des influences entre universitaires, doyens, élus, cabinets ministériels, caractérisent une procédure qui ne s’inscrit pas dans une stratégie organisée et rationnelle de renouvellement des effectifs enseignants, dans le cadre de laquelle l’Etat pourrait faire prévaloir l’intérêt général. »
- La formation des médecins du travail est inadaptée à leur fonction.
- Les référentiels existants sont obsolètes et ne répondent pas aux " exigences scientifiques actuelles."
- Le pilotage du dispositif connait de nombreuses difficultés : carence des systèmes d’information, qui ne permettent pas le suivi de l’exposition des salariés tout au long de leur vie professionnelle, absence de coordination avec la médecine de ville et l’hôpital, insertion difficile dans le dispositif de veille sanitaire, absence d’intégration des objectifs des SST dans les objectifs sanitaires régionaux de santé au travail.

Passer à une logique de résultats, expérimenter

L’IGAS préconise logiquement de passer " d’une logique de moyens (la médecine du travail) à une logique de résultats (la santé au travail), de l’accomplissement d’obligations réglementaires à la réponse à des besoins identifiés." Elle privilégie " l’expérimentation dans un cadre organisé et négocié, " " convaincue qu’il existe une vraie capacité d’innovation parmi les services et les acteurs de la santé au travail mais que celle-ci est très inégalement répartie." Il faut noter qu’elle ne privilégie pas de changement institutionnel majeur du dispositif (par exemple, rattachement à la branche accidents du travail - maladies professionnelles de la sécurité sociale).

Ses propositions concrètes s’organisent en quelques grands principes :

1) Mettre la prévention au centre de l’activité des services de santé au travail, ce qui signifie, entre autres (les propositions sont sélectionnées par moi) :
- donner une définition législative des missions des SST, centrée sur la prévention ;
- élaborer pour chaque entreprise un plan pluriannuel de santé au travail ; l’entreprise devient le principe fédérateur d’organisation, la pluridisciplinarité la règle ; le suivi des recommandations du médecin du travail est organisé ; le contrôle social sur les actions de santé au travail est favorisé.
- transformer la procédure d’aptitude systématique en une procédure ciblée de prévention des inaptitudes
- améliorer la traçabilité des expositions par la mise en place d’un dossier médical personnalisé du travail

2) Passer d’un exercice individuel de la médecine du travail à une pratique collective de la prévention sanitaire en milieu de travail, notamment
- en donnant une base juridique à la délégation des tâches, sous le contrôle du médecin,
- en augmentant le nombre de postes offerts et en assurant des reconversions vers cette spécialité,
- en développant la culture de santé publique des étudiants en médecine,
- en développant de nouveaux métiers en santé du travail, notamment infirmier spécialisé,
- en regroupant les enseignements en pôles régionaux d’excellence.

3) Passer d’une logique de contrôle administratif à une logique de régulation, au niveau régional : procédure d’accréditation et de cotation des SST , schéma directeur régional de la médecine du travail.

Sur Carnets de santé, lire aussi : Réforme de la médecine du travail : l’avis du Conseil Économique et social

Télécharger cet article en pdf :

PDF - 68.3 ko



     
Mots clés liés à cet article
  infirmier(e)s travail médecin du travail lois et système judiciaire transfert (délégation) de compétences partenaires sociaux
     
Imprimer cet article
 
     
   
  Humeurs
Entretiens
Déterminants de santé
Problèmes de santé
Organisation des soins
Professionnels de santé
Economie de la santé
International
Transversales
Société
Chantiers
Images
Portail
Initiatives
Bonheurs du jour
   
   
Proposer un article
S'inscrire à la newsletter
Mots clés
Emploi
Liens
Contact
 
• Inventer et produire un médicament...
• Déserts médicaux : un problème de définition...
• Pour des maisons de naissance hospitalières...
• Vers des réseaux de soins agréés par les mutuelles ?...
• Merci de ne pas téléphoner pendant l’intervention...
• Dossier médical informatisé : pas toujours économe …...
• La médecine des 4P : prédiction, personnalisation, préemption, participation...
• Améliorer la santé : une question de méthode...
• Maisons de santé : mode d’emploi...
• Centres de santé : plus que jamais modernes ...
• Quand c’est le patient qui ordonne …...
• Alzheimer : mille euros par mois à la charge de la famille...
• Évaluation par les patients : imparfaite, mais utile...
• Etats-Unis : un institut pour financer des études cliniques comparatives...
• Un antidiabétique trop bien toléré...
• TIC santé : c’est l’infirmier qui est efficace ...
• Des essais cliniques indépendants des labos, mais pas de la bureaucracie...
• Grippe AH1N1 : une question de vocabulaire...
• Sécurité des vaccins anti H1N1 : les contrats permettent ils aux labos de se défausser sur les pouvoirs publics ?...
• L’observation locale en santé : du diagnostic au pilotage de la politique de santé publique...
• Un appel de la SFSP en faveur d’un département "Prévention et promotion de la santé" des ARS...
• L’accès aux soins des plus démunis...
• H1N1 : un essai grandeur nature...
• Le tourisme dentaire séduit de plus en plus de Français...
• Comité technique des vaccinations : experts et conflits d’intérêts...
• Hôpital 2012 : grandeur et décadence...
• Un rhinocéros à l’hôpital...
• La satisfaction des infirmières, indicateur du fonctionnement de l’hôpital...
• Poisson d’avril : l’INPES n’a pas le sens de l’humour...
• La Caisse d’Assurance maladie de l’Yonne organise l’arrestation d’un « sans-papiers »...
• Regroupements hospitaliers : de l’histoire déjà ancienne...
• Comment l’industrie a étouffé les résultats d’un essai clinique...
• Le suivi électronique de son diabète par le patient...
• Le Parlement refuse de mettre au jour les conflits d’intérêts...
• Quand la chimiothérapie tue...
• La qualité des soins dépend elle de leur quantité ?...
• Les lacunes du projet de loi HSPT selon le CISS...
• Données personnelles de santé : le CISS râle...
• Que penser du suivi infirmier après traitement pour cancer du sein ?...
• Livre blanc de l’Association des petites villes de France sur les hôpitaux de proximité...
• Abus des psychotropes : généralistes coupables ?...
• Accès aux spécialistes : quel changement depuis la réforme de 2004 ?...
• Refus de soin : le médecin peut porter plainte !...
• Une introduction à la future loi Santé Patients Territoires...
• DMP : l’avis du Conseil national de l’Ordre des médecins...
• L’avenir de l’industrie pharmaceutique française vu par le président du LEEM...
• Prescription, consommation et fiscalité des médicaments : le rapport de la MECSS...
• L’avenir de l’industrie pharmaceutique française et de ses emplois : une étude publiée par le LEEM...
• L’avenir de l’hôpital passe par la médecine générale...
• DMP : omission partagée du pragmatisme...
• La médecine fondée sur le management...
•  La montée en puissance des CHSCT...
• Opposition du Cisme à la gouvernance de la médecine du travail par la Cnamts...
• L’Ordre des médecins et l’Académie nationale de médecine à la pointe du progrès administratif...
• Dossier pharmaceutique : premier bilan satisfaisant...
• Carte Vitale 2 : le dernier polar de Claude Frémont...
• " La réforme des systèmes de santé " : mise à jour d’un Que sais-je ? indispensable...
• RNV3P : pas un robot, mais un réseau exemplaire de santé au travail...
• Le poids de l’industrie pharmaceutique dans l’information des médecins sur les médicaments...
• Centres de santé et développement des communautés...
• Agences régionales de santé : historique et analyse par Claude Frémont...
• Rapport sur la création des Agences régionales de santé (ARS)...
• CHSCT et prévention des risques au travail...
• Pénurie d’infirmiers libéraux : une note (non publiée) de l’IGAS...
• Médecine du travail : sous contrôle patronal ?...
• Accompagnement des patients, éducation thérapeutique, etc : mettre de l’ordre...
• Sophia : accompagnement des patients diabétiques...
• Rapport IGAS sur l’observance : un précision sur les sources...
• Prise en charge de la santé mentale en France...
• Crise de l’industrie pharmaceutique : le point de vue du Président de Sanofi-Aventis...
• Observance : une des réponses aux difficultés de l’industrie pharmaceutique...
• Retour sur le DMP : masquage des données, ou de la réalité ?...
• Éducation thérapeutique : une définition...
• Accompagnement des malades : les propositions du LEEM...
• Dépistage néonatal de maladies incurabes : un problème éthique majeur...
• Médicaments et recherche : comment innover ?...
• Médicaments et publicité : une mise au point de l’AFSSAPS...
• Parcours de soins : un " premier bilan positif " original...
• Le livre noir de la santé : vraiment noir...
• Affaire Metagenex : ça se corse...
• Affaire Metagenex : exposé des motifs...
• Responsables de pôles : au charbon sans pelle...
• Vallencien et les Ibode...
• Un rapport du Sénat sur les agences de sécurité sanitaire : un besoin de cohérence...
• Un bilan calamiteux de la recherche biomédicale française...
• Recherche en sciences du vivant : une méthode d’évaluation des équipes redoutablement efficace...
• Pour une médecine des adolescents...
• Maisons de naissance : le ministère dit non aux expérimentations...
• La prise en charge des enfants en médecine générale...
• Les systèmes de signalement des événements indésirables en médecine...
• Historique des remboursements : ni DP, ni DMP...
• La commission pour les relations entre hôpital et usagers...
• Un entretien avec Yann Bourgueil...
• Les jeux vidéo pour la recherche médicale...
• La concurrence entre les associations est de plus en plus vive....
• Mise au point de Jean-Jacques Fraslin...
• Une " consultation officinale " problématique ....
• L’association " Élus, Santé Publique & Territoires "...
• Lancement de Avisante : l’évaluation de la qualité des soins par les patients et les usagers...
 
 
 
 
Wikio - Top des blogs - Santé et bien être