De nouvelles règles du jeu : la régionalisation de la politique sanitaire

Depuis les années 1990, les politiques sanitaires visant à rééquilibrer offre et besoins se caractérisent par des complémentarités d’activité, des rapprochements ou des fusions d’établissements.

L’évolution vers une déconcentration des pouvoirs de l’État au profit de la région s’exprime d’abord avec les lois et ordonnances de 1991 portant sur la création des SROS (le pouvoir de l’État est délégué aux instances régionales) et celles de 1996 avec la création des ARH , la régionalisation des budgets, le développement des coopérations et de la complémentarité public/privé.

Cette tendance se confirme avec les territoires de santé, la création des ARS (Agences régionales de santé) , chargées de coordonner dans un cadre territorial l’ensemble des politiques de santé, et les SROS (schéma régional d’organisation des soins) troisième génération. Seul instrument de l’offre de soins hospitaliers, arrêté par le directeur de l’ARH (Agence régionale d’hospitalisation - remplacée par l’ARS par la loi HPST - note de CdS), il organise l’offre de soins sur un territoire.

La loi HPST (Hôpital Patients Santé Territoires) comprend un titre consacré à l’hôpital. Il prévoit notamment la création de communautés hospitalières (regroupements hospitaliers) afin de mettre en commun les moyens de plusieurs établissements.

Ces réformes successives impactent l’hôpital en interne et en externe, modifiant ses rapports avec les différents acteurs du système, son organisation interne et son positionnement.

Une « nouvelle gouvernance hospitalière » inspirée de la gestion des entreprises

La notion de gouvernance apparaît dans les années 1970. Nouvelle forme de gestion fondée sur une logique d’entreprise, elle renvoie à l’idée de piloter, de guider, de diriger.

Nouveau mode de gestion des organisations hospitalières, cette nouvelle gouvernance se décline avec la création des pôles d’activité. Le pôle est le regroupement de services dans un but de prise en charge globale du patient, autour d’une organisation de soins décloisonnée et complémentaire.

Un pouvoir partagé autour de la notion de contrat

Le législateur, en définissant réglementairement les pôles, a enclenché un autre mode de gestion interne reposant sur :

 un contrat d’objectif et de moyens,
 une autonomie de gestion,
 une responsabilité partagée,
 une gestion de budget.

La contractualisation introduit un mode de management basé sur le principe d’une gestion décentralisée.

Une logique de résultats fondée sur des objectifs , une politique fondée sur la performance

La nouvelle gouvernance instaure un nouveau mode d’allocation financière des organisations hospitalières. Dans le contexte de la T2A (Tarification à l’activité), l’hôpital doit justifier de son activité pour obtenir des ressources financières. Il doit justifier de résultats pour obtenir des moyens.

Cette même définition d’objectifs est demandée aux établissements de santé au travers de leurs projets d’établissement et des CPOM (contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens) passés avec les ARS .

Ces contrats, répondant aux objectifs de la politique sanitaire définie par l’ARS, sont un véritable engagement de l’établissement de santé envers sa tutelle.

Cependant

Si l’hôpital moderne a intégré une approche économiste des « soins », son mode de fonctionnement est différent de celui des entreprises, même si certaines démarches peuvent lui être adaptées (les démarches qualité ou de gestion). Sa « matière première » est humaine. La qualité du service rendu est humain-dépendante, le facteur « aléa » est loin d’être négligeable.

Par ailleurs, il ne dispose pas des mécanismes de marché traditionnel pour évaluer sa position « économique » au sein du système de santé.

Jusqu’à présent, l’hôpital a appliqué la politique définie par les directeurs des ARH, ce qui peut expliquer pourquoi sa mise en œuvre s’est effectuée au niveau national de façon hétérogène. Les CPOM passés avec les ARS devront répondre aux objectifs de santé publique définis par cette instance, comme ils l’étaient avant par les ARH. Ce qui lui laisse peu de liberté dans le choix de ses objectifs stratégiques.

De plus, l’hôpital est écartelé entre ses obligations de service public et son nouveau mode de financement (T2A) .

Comment développer une activité médicale nouvelle et respecter la planification de l’offre ? Comment éviter des choix tels que faire du soin « discount », ou abandonner les pathologies non « rentables » pour respecter ses contraintes budgétaires ?

La politique de recomposition hospitalière visant à rationaliser les installations conduit à la suppression des petites structures dont l’activité insuffisante ne peut garantir aux patients qualité et sécurité et s’oppose à la politique d’aménagement du territoire (maintien des services publics de proximité), aux élus locaux et aux demandes des usagers du maintien des structures sanitaires à dimension humaine .

Même si les coopérations entre établissements privés / publics, par exemple de type GIE (Groupement d’intérêt économique) se développent sous l’impulsion des directeurs des ARS, elles sont freinées par les résistances des différents acteurs de santé (freins culturels, autres façon de travailler).

Les regroupements hospitaliers, les nouvelles modalités de coopérations impliquent des changements de gestion et de management des ressources humaines (changement de métiers, d’affectations, déplacements sur plusieurs sites…). Du fait de la pénurie des personnels de santé, certains établissements ont des difficultés à assurer la permanence des soins.

Et pourtant

La régionalisation de la politique sanitaire, qui permet une analyse plus fine des besoins de santé, la concentration des structures hospitalières, la mutualisation des moyens au travers de différents outils (pôle, contractualisation interne/externe, partage des ressources humaines et matérielles, coopérations entre les établissements privés/publics ..) autorise une meilleure répartition territoriale de l’offre de soins, une optimisation dans la prise en charge des patients, une réponse adaptée aux besoins de santé de la population.

Si d’un coté, la loi HPST donne plus de liberté de gestion aux établissements, de l’autre, la verticalisation de la ligne de décision (ministère, directeur des ARS, chefs d’établissements) pose le problème du degré d’autonomie des établissements dans le choix de leurs objectifs stratégiques.

La question se pose alors de savoir si la réponse qu’ils apportent à la demande de soins de leur secteur est appropriée. Quid, par exemple, de la fermeture des petits hôpitaux locaux qui n’a fait qu’accentuer les disparités des soins entre différentes régions ? Les petites structures hospitalières sont pourtant un des maillons essentiels de l’accès aux soins sur le territoire. Conçues pour traiter les pathologies courantes, elles sont de plus indispensables à la survie des petites villes qui voient leurs équipements disparaître au fur et à mesure de la redistribution des cartes dans les régions.

De même que la T2A dans sa forme actuelle pénalise les établissements publics soumis aux obligations de service public.

Un partage décisionnel entre ARS et établissements de santé, un bémol aux pouvoirs des directeurs des ARS, par exemple, une présence des élus au sein des ARS, une T2A modulée en fonction des pathologies traitées, seraient à mon sens un créneau à développer pour rendre l’hôpital encore plus performant.

Photos : Paris, exposition Epidemik, 2008 © serge cannasse