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Entretiens
 
Une santé publique bavarde et faible
 
Orobon Frédéric
décembre 2014, par serge cannasse 

Nous ne sommes ni totalement contraints par des règles collectives, ni les sujets d’une liberté qui ne s’arrêterait qu’à celle des autres. Nous sommes déterminés et en même temps responsables. Nous sommes jaloux de notre libre arbitre mais avons besoin de cadres et de repères, autrement dit d’un certain paternalisme. Nous sommes dirigés par nos affects mais nous pouvons les orienter. Vieilles questions de la philosophie, cousine de la santé publique qui l’ignore.

Agrégé de philosophie, Frédéric Orobon a obtenu son doctorat (Université Jean Moulin Lyon 3) avec une thèse intitulée « Santé publique et libertés individuelles. L’exemple des conduites par lesquelles on peut se nuire à soi-même » (Lauréat du prix de thèses 2013 de la Fondation Varenne).

14070034-Orobon_FrédéricPourquoi un philosophe s’intéresse-t-il à la santé publique ?

Parlant constamment de ce qui est bien pour soi et pour les autres, des bons comportements et conduites, c’est-à-dire d’éthique, mais aussi de liberté, elle est une forme implicite de philosophie. La plupart de mes confrères s’intéressent aux enjeux du colloque singulier, du rapport aux médicaments, de la vulnérabilité, du care, etc. Quant aux discours de santé publique, ils entretiennent volontiers la fiction d’un homo medicus qui aurait le temps et les moyens de ne se préoccuper que de lui-même et pourrait en toute quiétude choisir le mieux pour soi. Ce que j’ai cherché à explorer, c’est en quoi pour chacun la santé dépend de ce qu’il fait ou pas, mais en partie seulement : elle dépend aussi de constructions sociales et politiques très concrètes (qualité de l’eau, des aliments, vaccinations, etc). Les discours de prévention sont souvent atteints de ce que l’ancien directeur de l’OMS Jonathan Mann appelait de la socioparésie, une forme de paresse intellectuelle qui espère réformer les comportements tout en oubliant leurs déterminants sociaux.

Pourquoi avoir privilégié les addictions ?

A cause de la vulgarisation du mot : il semblerait que nous soyons tous addicts à quelque chose. Derrière cet usage de moins en moins rigoureux, il y a une idée ancienne (on la retrouve notamment chez Spinoza) : nous sommes pilotés par nos affects, qui nous emmènent tantôt d’un côté, tantôt d’un autre. Or la santé publique nous promet une espèce de salut grâce à des conduites saines, acquises en se libérant de comportements néfastes, sans se préoccuper de ces affects, de ces addictions plus ou moins prononcées (le café du matin en est une !), et sans approfondir l’idée de liberté.

L’emploi du mot addictions est en trompe-l’œil : il révèle notre inquiétude sur le contrôle de nous-mêmes, de nos conduites et de nos attitudes, sur le fait que nous soyons tous dépendants à la fois de nos cycles biologiques (ce que Robert Molimard appelle l’automate interne) et de notre environnement, à commencer par l’air que nous respirons et ce que nous mangeons. Le problème n’est pas seulement de savoir ce qu’une dépendance nous fait, mais de savoir ce que nous en faisons. Ainsi, même si cela semble rare, il faut reconnaître qu’il existe des héroïnomanes qui contrôlent leur addiction et ont une vie plutôt bien équilibrée. En France nous préférons l’ignorer parce que nous restons sur les idées de Claude Olivenstein, dont le livre « Il n’y a pas de toxicomane heureux » a été un grand succès dans les années 70.

Toutes ces questions font partie d’une culture philosophique classique, mais sont très peu investies par la santé publique, ce que je trouve dommage. Cela a d’ailleurs été une des motivations de mon travail. Je souhaite en effet ne pas m’adresser uniquement aux autres philosophes et je trouve flatteur d’être lu par des gens qui ne sont pas des « professionnels de la profession », comme dit Godard.

Vous réhabilitez le paternalisme.

Quand un philosophe s’intéresse à la santé publique, il rencontre d’abord Michel Foucault et ses disciples, avec l’idée que la société développe tout un ensemble d’interdictions, de contraintes, d’empêchements, de réglementations. En faisant court, la santé publique serait un biopouvoir liberticide (vaccinations, interdiction de fumer dans les lieux publics, ceinture de sécurité, etc). Or les historiens Patrick Zylberman et Lion Murard ont bien montré qu’en France, elle a toujours été une institution publique relativement faible, contrecarrée par les collectivités locales (qui, par exemple, n’ont pas toujours pris la mesure des enjeux de l’assainissement de l’eau), les propriétaires privés (qui s’insurgeaient contre les normes d’habitation), les médecins (qui craignaient d’être fonctionnarisés), etc. En somme, elle est bavarde : elle parle beaucoup de réglementation, mais en pratique elle a relativement peu de pouvoir.

Le philosophe rencontre ensuite le courant libertaire, notamment l’éthique minimale du philosophe Ruwen Ogien. Se référant à l’article 4 de la Déclaration des droits de l’homme, il définit la liberté comme le pouvoir de faire tout ce qui ne nuit pas à autrui. En conséquence, elle est le pouvoir de se nuire à soi-même. C’est à ce courant que l’on doit la dépénalisation du suicide. Pour lui, le paternalisme est évidemment asservissant.

Il existe enfin un mouvement plus mesuré qui a un rapport ambigu à la prévention. C’est celui que j’adopte, en constatant que nous nous plaignons en même temps de ses contraintes comme de son absence. Quand arrive une catastrophe, on s’interroge sur les défauts de l’État à poser une action qui l’empêche. On veut se dégager de toute tutelle et en même temps être protégé. Nous percevons que la prévention a une potentialité liberticide, mais aussi qu’elle peut nous être utile. Des consignes paternalistes comme « faire 10 000 pas par jour, manger cinq fruits et légumes quotidiennement, ne pas fumer, etc. » ont quelque chose de profondément agaçant, mais nous savons bien qu’il y a quelque chose de bon à en tirer. Toute la question est justement de savoir comment nous nous les approprions.

La promotion de la santé invoque volontiers des valeurs proprement humaines, notamment la dignité.

C’est un problème difficile. Il y a d’abord le fait que le rapport à soi est aussi un rapport socialisé. Par exemple, en France le coût des soins est assuré en grande partie par la sécurité sociale. On peut donc se demander dans quelle mesure on accepte que quelqu’un nuise à sa santé sachant qu’il deviendra une charge pour la collectivité. C’est ce qui fonde le thème de la responsabilisation. Par ailleurs, une société qui tient à affirmer l’importance de la liberté individuelle se doit d’accepter qu’il existe des conduites par lesquelles on peut se nuire à soi-même.

Où placer le curseur entre liberté individuelle et contrainte collective ? À l’évidence le critère économique ne peut pas être le seul légitime. Je suis d’accord avec le philosophe Gerald Dworkin : il n’est pas nécessaire d’empêcher toutes les conduites par lesquelles les individus peuvent se nuire à eux-mêmes, car il faut tenir compte de la valeur et du sens que les individus sont collectivement capables de leur donner.

Sur quelle définition de la santé se fonder ?

La première qui vient à l’esprit est celle de l’OMS (état complet de bien-être, etc). Elle est assez étonnante puisqu’en définitive, elle assimile santé et orgasme, ou santé et bonheur. Elle date de 1946 : on sortait juste d’une épouvantable période historique de massacre industriel ; il était alors important de montrer le lien entre santé et bonheur. Mais on ne peut pas en faire grand-chose.

La deuxième définition dit que c’est la préservation des possibilités d’un individu, la gestion d’un « capital santé », dont on sent bien qu’il est utile à un éventuel employeur, mais dont là encore on se demande quoi en faire.

La troisième idée est celle de George Canguilhem : la santé est une forme d’indifférence à soi dans laquelle l’individu, presque tout puissant, se sent capable d’excès. Il la distingue de la normalité, qui est la capacité d’un être vivant à s’adapter à son milieu. Proche de l’idée de jeunesse, la santé comme disponibilité à la démesure ne convient guère aux acteurs de prévention. En effet, cette définition peut contredire leurs efforts puisqu’elle semble prôner une sorte d’inconscience de soi et d’indifférence aux conséquences de ses actes. Ils préfèrent considérer la santé comme étant une notion allant de soi, pour ne pas avoir à affronter cet appel au risque.

Une bonne illustration de ce problème est la prévention du tabagisme auprès des adolescents. Leur dire qu’ils risquent d’avoir un cancer dans une trentaine d’années est très abstrait et inefficace. Vous ne pouvez pas non plus leur dire que fumer est compréhensible puisque ça apporte du plaisir. Pourtant, si vous ne le faites pas, vous n’êtes pas du tout crédible. Or dans le plaisir, il y a une sorte d’abandon, d’indifférence au risque, une manière de brûler sa vie. C’est un très vieux problème, que se posaient les philosophes de l’Antiquité : comment prendre son plaisir sans se perdre soi-même.

Au lieu de chercher une définition impossible, pourquoi ne pas se préoccuper seulement de la prévention des maladies ?

Tant qu’on peut rester dans un rapport immédiat à sa santé, parce qu’elle n’est pas un problème, il n’y a effectivement que peu de raisons de s’interroger. Mais songez par exemple aux malades chroniques et aux personnes vieillissantes. On est alors bien obligé de s’interroger sur ce qui est possible ou pas.

Je constate qu’aujourd’hui, la santé est une préoccupation extrêmement répandue. Je crois qu’elle est le dernier refuge de l’intimité, posant la question de savoir comment je suis désapproprié de moi-même et comment faire pour me réapproprier. Dans un très beau passage de son Discours sur l’origine et le fondement des inégalités, Rousseau explique que la liberté est l’opposé de l’instinct. Celui-ci est une stricte détermination animale de ses actions. La liberté, c’est pouvoir faire autant son bien que son mal, en quelque sorte un vertige : être à la fois indéterminé et à la recherche de ce qui pourrait nous déterminer pour notre mieux. C’est cette question que retrouve la santé publique.

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 926 de septembre 2014 la Revue du Praticien Médecine Générale




     
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  responsabilité autonomie bien-être santé publique promotion de la santé éthique
     
     
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