Ancien élève de l’Ecole normale supérieure, agrégé de sciences économiques et sociales, Bruno Palier est chercheur au CEVIPOF (centre de recherches politiques de Sciences Po). Il est l’auteur de nombreux rapports et ouvrages sur la protection sociale, qui font référence (Gouverner la Sécurité sociale ; PUF, 2002 – La réforme des systèmes de santé ; Que sais-je ? 2005 – La réforme des retraites ; Que sais-je ? 2003). Cet entretien a été réalisé fin mars 2007 et publié dans le Panorama du médecin le 5 septembre 2007 (n°5068).

L’augmentation des dépenses de santé est-elle la rançon obligée de la performance d’un système de santé ?

Il n’y a pas de corrélation immédiate entre les deux. Il va de soi que pour atteindre un certain niveau de qualité, il faut un certain niveau de financement. En Grande-Bretagne par exemple, les soins ne sont pas optimaux parce qu’il n’y a pas assez d’argent dans le système, donc pas assez de professionnels et pas assez de moyens.

Ensuite, tout dépend des objectifs que l’on donne au système, tout dépend des valeurs qui y sont attachées. Le système américain laisse une grande place à l’innovation, parce qu’il laisse une liberté totale et offre un marché très rémunérateur aux industriels. Aujourd’hui, c’est là-bas que l’on trouve les technologies de pointe, alors qu’il y a 15 ans, c’était plutôt en Europe. Mais c’est le système le moins performant du monde occidental en termes d’égalité d’accès aux soins (45 millions d’Américains n’ont aucune assurance santé) et en termes de rapport coût/qualité des soins, alors que leurs dépenses de santé sont supérieures d’un tiers aux nôtres. Cela signifie qu’au-delà d’un certain montant de dépenses, la performance du système dépend aussi de la façon dont on l’organise. Les pays nordiques ont de meilleurs résultats que nous en dépensant moins.

Les économistes de la santé disent que la santé est un bien supérieur, c’est-à-dire un bien auquel on attache d’autant plus d’importance que l’on est riche, comme les loisirs et les hautes technologies. Plus vous êtes riche, plus ce type de biens a un part croissante dans votre budget. La raison de base est que la pauvreté implique d’autres préoccupations prioritaires : trouver un travail, nourrir les enfants, se loger, etc. C’est d’ailleurs pour se prémunir contre cette hiérarchie des besoins qu’a été créé notre système de santé, de façon à permettre aux pauvres d’avoir accès aux soins. Cette notion de bien supérieur vaut aussi pour les nations : il y a une corrélation dans le temps et dans l’espace entre le niveau de la richesse collective et la somme consacrée à la santé. Les Etats-Unis sont plus riches que nous et dépensent plus pour la santé. Et si la France continue à devenir plus riche, les dépenses de santé vont encore augmenter.

Est-ce un problème ou une opportunité ?

Pour des économies post-industrielles comme celle de la France, la santé est un secteur du futur. L’augmentation des dépenses n’est pas à déplorer en soi. Il y a des marchés énormes dans les secteurs de pointe, dans la recherche, dans l’industrie pharmaceutique. Cela signifie de la croissance et des profits, peut-être des emplois. Nous pouvons rester performants face à des pays comme la Chine, qui n’a pas nos infrastructures ni nos capacités de formation des professionnels et fonde son développement sur un bas coût du travail. En revanche, ce qui est inquiétant, c’est de s’être laisser prendre le leadership pharmaceutique par les Américains, à cause de nos politiques de maîtrise des dépenses, alors que, de tous les secteurs industriels, l’industrie pharmaceutique est celui qui fait les plus gros profits. Quant aux Indiens, auxquels on pense inévitablement aujourd’hui, on peut très bien les considérer comme des partenaires, et non des gens qui nous prennent de l’activité : on vend bien des voitures aux Allemands, alors qu’ils en fabriquent aussi.

De plus, il n’y a pas que les secteurs de pointe, il y a aussi tous les services à la personne, qui vont se développer avec les besoins liés à la dépendance. Nous devrions chérir ce secteur, fortement créateur d’emplois : on ne peut pas délocaliser les personnes malades ou dépendantes.

S’il ne s’agit pas de limiter les dépenses, la question qui vient immédiatement à l’esprit est : qui paie ? Tout se passe aujourd’hui comme si on considérait qu’il n’y a plus d’argent public pour s’offrir la croissance du secteur de la santé. Il faut donc que ce soient les individus qui fassent l’effort nécessaire. C’est le sens des récentes réformes. Mais cela signifie accentuer l’inégalité devant l’accès aux soins, déjà très prononcée dans notre pays : beaucoup ne peuvent pas s’offrir une mutuelle ou une assurance privée (7 ou 8% des Français restent actuellement sans mutuelles, malgré la mise en place de la CMU). Il y a un choix collectif à faire : soit on laisse les individus payer les dépenses de santé supplémentaires mais alors on laisse les inégalités s’aggraver, soit on décide de financer collectivement cette croissance des dépenses de santé, considérant qu’une part croissante de la richesse va de toutes les façons être consacrée au bien supérieur qu’est la santé et qu’une majorité de citoyens est prête à payer pour cela, autant socialiser la dépense pour que tout le monde puisse en bénéficier. C’est ce qu’on appelle la solidarité.

Les gens sont ils prêts à payer pour d’autres qu’eux-mêmes et leurs proches ?

Mais c’est le principe même de l’assurance. Plus de la moitié des dépenses de santé sont concentrées sur 5 % des individus. Si vous faites un calcul purement rationnel, vous ne rentrez pas dans vos fonds en payant une assurance, sauf si vous êtes dans les 5 % ! Pour les personnes concernées, les dépenses sont tellement élevées que même les assurances privées ne pourraient pas les couvrir. Donc, sur les maladies graves, je pense que tout le monde est prêt à payer, même pour les autres.

La question porte plus sur le « petit risque », c’est-à-dire l’ambulatoire : les frais médicaux, mais aussi les transports, les examens, les médicaments, etc. Il n’est couvert qu’à 60 %, le reste étant pris en charge par les assurances complémentaires. S’agissant de pathologies moins graves, la question est donc de savoir s’il faut socialiser cela, pour assurer l’égalité devant les soins. Encore une fois, nous sommes placés devant un enjeu très fort de solidarité.

Comme vous l’avez indiqué, le financement d’un système de santé doit tenir compte des dépenses, qui vont augmenter, des ressources (qui va payer ? avec quelles conséquences en termes d’égalité ?), mais aussi de son organisation.

C’est la question cruciale du bon usage de l’argent collectif (dépenser mieux…). Pour y répondre, il faut comparer le niveau des dépenses et les résultats obtenus, sans oublier que l’état de santé d’une population ne dépend pas que de son système de santé.

Sur tous les indicateurs de santé, c’est la Suède qui a les meilleurs résultats du monde, à l’exception de ceux portant sur les maladies cardiovasculaires (où la France est la meilleure, ce qui réjouit les vignerons !) et sur l’espérance de vie des femmes, meilleure au Japon, en France et en Europe du sud. Au Japon, l’alimentation est plus saine qu’en France. En Suède, les conditions de vie sont différentes et les médecins sont payés pour faire de la prévention.

Ce qui nous conduit au cœur du problème de l’organisation française des soins : le paiement à l’acte, conçu uniquement pour soigner, pas pour prévenir. Les autres systèmes de rémunération (capitation, forfait, tarification à l’activité) permettent de payer les médecins pour l’éducation sanitaire des citoyens, la formation à l’automédication, les campagnes d’information, de vaccination, etc. C’est une des explications des meilleurs résultats suédois, par exemple. Contrairement aux autres pays, en France, les médecins qui ne soignent pas sont déconsidérés par rapport aux autres : les médecins scolaires, de PMI, du travail sont des médecins « de papier ». Mais ne doit-on pas attendre d’un système de santé qu’il permettre la prévention dans le milieu scolaire ou professionnel ?

Si l’on veut changer les choses, il faut notamment remettre en cause le paiement à l’acte, mais cela pose un problème politique majeur. Les médecins s’y opposent, sans doute parce qu’ils croient qu’ils gagneront moins d’argent. Or c’est faux. En moyenne, et j’insiste sur le mot « moyenne », les médecins sont mieux payés en Suède et en Grande-Bretagne qu’en France, environ un tiers de plus. La différence, c’est qu’il y a moins de disparités de revenus chez les médecins britanniques ou suédois qu’en France. Le paiement à l’acte permet aux médecins d’influencer leur niveau de revenus, en modulant leur nombre et leur temps de consultations, et leur permet aussi de faire des dépassements d’honoraires. Ainsi, grâce à ce système, certains peuvent devenir très riches, mais certainement pas tout le monde !

Notre système de santé serait-il résolument orienté vers une solution libérale ?

Pour l’instant, on a plutôt pris plusieurs chemins à la fois. Certains mènent à rationaliser l’offre de soins, de mieux l’organiser : médecin traitant, dossier médical personnel, mise en exergue de certaines expériences de maisons médicales ou de centres de santé, tentatives de décloisonnement ville-hôpital, etc. D’autres vont vers une plus grande libéralisation : augmentation anarchique des honoraires, confusion entre mutuelles et assurances privées, renforcement de la compétition , etc. Tout cela conduit en fait à une dualisation du système entre ceux qui pourront profiter de la compétition, en s’offrant le meilleur médecin ou le meilleur hôpital, parce qu’ils auront les moyens de payer et de s’informer, et ceux qui ne le pourront pas, mais pour lesquels il faut espérer qu’il bénéficieront d’une offre mieux coordonnée. Cela étant, il n’est pas sûr que les acteurs d’un système mieux coordonné acceptent d’être des professionnels de seconde zone, moins bien payés et moins performants, comme cela semble se dessiner.

Ces débats devraient-ils faire partie du débat électoral ?

Mais ils en font partie, il n’y a que les journalistes pour dire le contraire !

Monsieur Sarkozy dit explicitement qu’il faut abandonner l’objectif de limitation des dépenses et en tire la conséquence logique : la nécessité de recettes supplémentaires. Il a proposé de responsabiliser les patients (la franchise), avec le risque d’augmenter les inégalités, même s’il est prévu quelque chose pour les femmes enceintes, les jeunes et les plus démunis. C’est donc la mise en place d’un système à deux vitesses, mais qui permet à la majorité des Français de continuer à en être satisfaits.

Madame Royal est plutôt en faveur d’un service public de santé, mais elle oublie de nous dire où elle va trouver l’argent (il ne peut s’agir que d’augmenter les impôts) et comment, dans cette optique, reconsidérer les relations avec les professionnels de santé.

Monsieur Bayrou s’inscrit lui aussi dans l’idée que les dépenses vont augmenter. Il parle de régionalisation, ce qui est sans doute une bonne chose, mais aussi une façon de se débarrasser du bébé : je ne vois pas bien la cohérence de son projet, ou du moins la façon dont il traite de la question de l’augmentation des dépenses et de la régulation du système.