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La santé à l’épreuve de la croyance gestionnaire
 
Pierru Frédéric
mai 2014, par serge cannasse 

Si les critiques portées contre le pouvoir médical ont été en partie fondées et le restent, leur appropriation par les gestionnaires de la santé les a conduites trop loin. Imperméables aux critiques, ceux-ci privilégient une logique managériale supposée être inspirée du fonctionnement des entreprises privées, au détriment des améliorations potentielles portées par les professionnels de santé. Leur objectif est de renforcer un État dont la faiblesse l’empêche de remplir ses missions de service public.

Spécialiste de l’action publique en santé, Frédéric Pierru a notamment publié « Hippocrate malade de ses réformes (Éditons du Croquant, 2007) et co-signé un « Manifeste pour une santé solidaire et égalitaire » (Odile Jacob, 2011).

Les réformes du système de santé se font-elles contre les médecins ?

14020064-PierruDepuis les années 90, il existe effectivement une sorte d’offensive gestionnaire contre le pouvoir médical. Elle a d’abord emprunté ses armes à un ensemble de critiques des pratiques médicales développées dans un tout autre contexte, celui des années 60-70, par des philosophes comme Michel Foucault et Yvan Illich ou des sociologues comme Eliot Freidson. Elles faisaient partie d’un vaste mouvement de contestation des institutions, dont la cible n’était pas seulement la médecine, et de remise en cause d’approches sociologiques antérieures, comme celle de Talcott Parsons, qui légitimaient le pouvoir médical.

À partir des années 80, ces critiques ont été récupérées par des gestionnaires et des économistes, qui ont réussi à s’en arroger le monopole. Là encore, ce recyclage n’a pas concerné que la médecine, mais s’est attaqué plus globalement aux professions. Défendant leur autonomie au sein de la société, elles ont été accusées de privilégier leurs intérêts propres au détriment de l’intérêt général. Ainsi, l’économie médicale, faite principalement par des médecins soucieux de justifier la progression des dépenses de soins, a laissé place à une économie de la santé. Celle-ci s’alimente du courant théorique devenu dominant dans la pensée économique, le courant néoclassique, avec des arguments portant par exemple sur l’induction de la demande de soins par l’offre (plus il y a de médecins, plus il y a d’offre et donc plus il y a de demande, et en conséquence de dépenses).

Ces critiques sont elles justifiées ?

Elles ont été et sont encore en partie fondées. Qu’on songe, par exemple, à la diversité des pratiques médicales d’un département à un autre, sans explication médicale claire, ou aux prescriptions abusives d’antibiotiques. Mais tout se passe aujourd’hui comme si cette critique gestionnaire s’était radicalisée, devenant aveugle à ses propres limites. En particulier, elle méconnait profondément les spécificités de l’activité médicale et ignore les tentatives d’amélioration des pratiques faites par de nombreux praticiens.

Ça a été particulièrement frappant dans l’élaboration de la loi HPST (Hôpital Patients Santé Territoires) votée en 2009 : elle s’est largement construite en vase clos, sans les médecins. Pour beaucoup d’observateurs, les manifestations de mandarins dans la rue étaient la preuve de la puissance du lobby hospitalo-universitaire. Pour moi, c’est exactement l’inverse : c’était le seul moyen qui leur restait pour tenter d’imposer leurs vues.

Autre exemple : les médecins du SNPHAR (Syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistes-réanimateurs) ont d’abord été plutôt favorables aux réformes, mais aujourd’hui, ils sont fortement opposés à la façon dont elles se mènent.

Elles obéissent en effet à une logique industrielle, managériale, issue du secteur privé ou plus exactement supposée telle. La pratique des médecins est soumise à des impératifs de productivité qui imposent d’essayer de la rendre mesurable et prévisible, dans le but d’en assurer la rationalisation par les managers. La conséquence en est que leur univers de travail se bureaucratise et peut même devenir dangereux pour leurs patients.

Pour les gestionnaires, l’organisation globale du système prime sur les organisations professionnelles, perçues comme des obstacles. D’où l’appel privilégié à des agences de conseil complètement extérieures au système et supposées apporter un regard neuf, ce qui représente d’ailleurs un marché extrêmement profitable pour elles. Même les corps techniques de l’administration de la santé, les inspecteurs des affaires sanitaires et sociales, les médecins inspecteurs de santé publique, les ingénieurs du génie sanitaire, etc, ont été dévalorisés à la création des ARS (Agences régionales de santé).

En définitive, la logique fondamentale de ces réformes est politique : elle procède d’une inquiétude ancienne sur la faiblesse de l’État. Sous les discours sur la responsabilisation et l’autonomie, il y a la volonté que l’appareil central de l’État reprenne en main l’ensemble du système, au détriment des autres logiques, celles des professions, des syndicats, des acteurs politiques locaux et des administrations périphériques, celles-ci ayant eu tendance à s’autonomiser et à faire grimper les coûts. Par exemple, pendant longtemps les hôpitaux locaux ont su se jouer de tutelles administratives dispersées, donc faibles, en négociant directement avec les politiques au niveau national. Aujourd’hui, la tendance est à ce qu’ils deviennent en quelque sorte une filiale de la holding ARS, dirigée par Paris.

On aboutit ainsi à une privatisation du public (non pas sa marchandisation, qui consisterait à le livrer au secteur privé), mais aussi à une publicisation du privé. L’établissement de service public disparaît au profit de la mission de service public qui peut être assurée au besoin par un établissement privé. En ce sens, la T2A (tarification à l’activité) est un tournant managérial majeur imposant un outil unique d’évaluation et de facturation à tous les hôpitaux et cliniques, quel que soient leurs statuts et quelles que soient les prises en charge du patient effectuées (alors qu’elle ne s’applique sans problème qu’à un nombre restreint d’entre elles).

Et les médecins libéraux ?

La logique gestionnaire est essentiellement portée par des hauts fonctionnaires, dont l’appartenance politique n’a guère d’importance et qui constituent ce que Patrick Hassenteufel appelle l’élite du Welfare : des réformateurs très critiques du pouvoir médical et qui ont bien intégré les impératifs de leurs collègues des Finances. Ce sont des agents de l’État (ce qui ne les empêche pas d’avoir des stratégies personnelles), construisant une administration de la santé de plus en plus forte vis-à-vis des acteurs politiques et des groupes d’intérêt du secteur (dont l’industrie pharmaceutique).

En ce qui concerne la médecine de ville, leur pouvoir est contré par l’Assurance maladie, en particulier par son directeur général. Les syndicats de médecins libéraux peuvent jouer de celle-ci contre ceux-là. De fait, ils ont réussi à neutraliser la plupart des dispositions de la loi HPST les concernant. C’est un jeu à trois compliqué.

Cette logique gestionnaire a-t-elle les effets escomptés ?

Des travaux de plus en plus nombreux montrent que non seulement ses résultats sont très modestes en regard de ses ambitions, mais qu’elle a aussi des effets pervers. Par exemple, à force de vouloir rendre le médecin conscient des enjeux économiques de sa pratique, on l’a transformé en homo economicus : ce qui était autrefois de l’ordre du don (une consultation gratuite pour un renouvellement d’ordonnance ou une seule consultation pour une mère et ses enfants) devient de l’ordre du calcul (" à combien j’évalue les minutes passées avec ce malade ?").

Le problème est que de nombreux porteurs de cette logique sont imperméables à ses critiques. C’est pour cela que malgré leurs atours rationalistes, ce sont fondamentalement des croyants : leurs idées ont l’allure de la science, mais ce sont des mythes.

Y a-t-il un modèle de rechange ?

Non, mais nous n’en avons pas besoin ! Il faut revenir à une vision plus pragmatique, attentive à tout ce qui dans la pratique médicale appartient à la prudence. Il y a effectivement une grande part de l’exercice qui relève de procédures, d’arbres décisionnels, etc, mais il ne faut surtout pas prendre la partie pour le tout.

Appliquée à l’ensemble de l’activité d’un hôpital, la T2A est un outil qui se veut neutre, mais elle cache une vision particulière de ce qu’est un établissement performant, en la faisant passer pour la seule rationelle, alors qu’il y en a d’autres. Même un chirurgien orthopédiste vous expliquera que le choix de la prothèse qu’il va poser peut dépendre de caractéristiques très diverses du patient, non médicales et pas forcément prévisibles. Le choix d’un indicateur de performance n’est jamais neutre.

Une des conditions pour réformer le système est de ne pas s’en tenir à une vision uniforme des corps professionnels, mais de les décomposer. Ainsi, il y a des médecins rétrogrades, mais il y en a aussi qui s’efforcent de réformer les pratiques, par exemple en y associant les malades. Idem pour les gestionnaires : certains ont une critique fondée de la médecine, d’autres sont des idéologues, certains sont même inféodés à des intérêts privés.

Quelle place donner aux usagers ?

Je me méfie du discours convenu célébrant le pouvoir des usagers. La démocratie sanitaire est un slogan. De quels usagers parle-t-on ? des malades ? des consommateurs ? que fait-on des associations qui dépendent presque entièrement de l’industrie pharmaceutique ou des professionnels de santé ? Les critiques faites par les usagers sont justes et fondées, mais jusqu’à un certain point. Qu’on le veuille ou non, le médecin reste l’expert.

Le discours sur les usagers a d’abord été lié au mouvement de lutte contre le sida, dans les années 90. Mais depuis, les réformateurs gestionnaires l’ont instrumentalisé pour prendre les médecins en étau : en haut, les outils de gestion, en bas les usagers. Ceux-ci sont devenus des instruments de discipline ou d’influence de la profession médicale. On peut aussi se demander si les enjeux autour des données de santé, de la transparence, ne rejoignent pas l’intérêt des assureurs. Pour le dire de manière provocatrice, j’ai bien peur que les usagers soient les idiots utiles d’intérêts qui les dépassent.

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 919 d’avril 2014 de la Revue du Praticien Médecine Générale

Entretien avec Patrick Hassenteufel dans les Carnets de santé.




     
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  médecins T2A politique(s) démocratie sanitaire santé publique gouvernance
     
     
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