Depuis les années 1980, les pouvoirs publics essaient d’enrayer l’inflation des dépenses de santé résultant de l’augmentation de la demande et de la consommation de soins et le coût sans cesse croissant des innovations technologiques, dans un contexte contraint par la crise économique, la montée du chômage et l’aggravation des déficits de l’assurance maladie. Le législateur a ainsi modifié les règles de politique hospitalière et de fonctionnement des établissements de santé, en considérant l’hôpital comme une entreprise tenue de s’ouvrir à son environnement et de passer d’un système de fonctionnement autocentré à un système plus ouvert et décentralisé.

L’ordonnance du 2 mai 2005, une véritable révolution

Rédigée dans le cadre de la mise en place du plan « hôpital 2007 », l’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé a modifié l’organisation interne de l’hôpital en redéfinissant le rôle de ses instances et en mettant en place des pôles d’activité.

Un pôle est défini comme un regroupement de secteurs ou de services basé sur une volonté commune de travailler ensemble pour améliorer le service rendu au patient grâce à une organisation médicale et de soins décloisonnée. Il est piloté par un exécutif de pôle composé d’un praticien médical, d’un cadre administratif et d’un cadre de santé. Cependant, au fil du temps, ce trio s’est transformé de fait en duo, par la perte du cadre administratif. Sa gouvernance s’appuie sur des objectifs d’activité et de qualité basés sur un projet partagé (projet de pôle) entre les équipes et décliné dans un contrat (contrat de pôle).

Le contrat de pôle et la délégation de gestion

Négocié par le directeur général de l’établissement et le praticien responsable de pôle, la notion de contrat est censée fonder l’organisation interne des activités des établissements de santé en fixant les objectifs et en encadrant les pouvoirs de gestion. En organisant la déconcentration d’un certain nombre de décisions, cette approche se veut transversale et participative. La délégation de gestion qu’elle suppose est conçue pour donner plus d’autonomie et de responsabilité à l’exécutif de pôle.

Un changement culturel qui bouscule l’organisation

La notion de contrat bouscule le mode de fonctionnement hiérarchique et bureaucratique de l’organisation hospitalière. En effet, la relation contractuelle se substitue au lien de subordination hiérarchique : elle est basée sur une relation de co-responsabilité qui implique une notion de réciprocité et une déconcentration des prises de décisions opérationnelles, donc un nouveau positionnement du trio (duo) de pôle juqu’au niveau des décisions stratégiques de l’établissement.

Elle autorise la reconnaissance du rôle de l’ensemble des soignants en associant les cadres au fonctionnement du pôle, elle encourage la collaboration entre médecins et cadres et enfin elle positionne les compétences des uns et des autres comme un pré-requis et non plus comme un résultat.

La volonté du législateur est bien de donner plus d’autonomie et de responsabilité aux professionnels de santé dans la gestion des ressources des pôles et dans les prises de décision. Qu’en est-il en réalité ? En particulier, le cadre paramédical de pôle (CPP), acteur du dispositif, dispose-t-il d’une marge de manœuvre suffisante pour remplir ses fonctions ou reste-t-il soumis au régime bureaucratique hiérarchique de la fonction publique hospitalière ?

La notion de contrat doit devenir effective

L’expérience montre que c’est la deuxième proposition qui prévaut : les CPP restent soumis à l’autorité de leur supérieur hiérarchique immédiat ; leur « autonomie » reste sous tutelle. Plusieurs raisons à cela.

La première et la plus importante est que les contrats de pôles sont inexistants ou balbutiants. Or l’autonomie de gestion du pôle est directement lié à la présence d’un contrat : c’est lui qui décline la délégation de gestion de la direction au pôle. Sans contrat, pas d’objectifs, pas de moyens ni d’engagements de mise à disposition. Comme le disent des CPP : « Déléguer sous entend que le contrat existe ! Il nous est demandé de réussir mais rien d’écrit. » Ou encore : « Cette délégation de gestion c’est du vent. En fait on a multiplié les strates. »

Repositionner le directeur des soins en conseil et coordonnateur

La seconde raison tient à la peur des directions des soins de perdre le pouvoir. Elles voient le positionnement des CPP comme une menace aussi bien pour leur positionnement hiérarchique que pour la gestion de leur pré carré, la gestion des ressources humaines. Les propos tenus par des directeurs de soins interrogés à ce sujet est très révélateur : «  Les pôles ne sont pas des petites entreprises qui vont travailler en solo dans leur coin et sans devoir rendre de compte à personne. » Ou : « A l’APHP on n’a pas l’habitude, la hiérarchie a encore un énorme poids. » Ou : « La direction des soins, c’est aussi la direction du personnel soignant, j’entends bien qu’il y a la DRH, mais le soignant, c’est moi. » Ce que confirme le témoignage d’un CPP : « En ce qui concerne ma tutelle de soins, le projet de soins est le résultat de décisions personnelles. Elle a positionné ses pions de façon à verrouiller le système. »

La solution semble être dans le positionnement des directions des soins comme conseils et coordonnateurs, dans les établissements qui ont contractualisé. C’est ce que dit un directeur des soins : « Nous sommes plus dans une mission de conseil, de mission politique et stratégique et d’accompagnement ... Apprendre à déléguer et en redéfinissant les fonctions des cadres de pôle, valoriser autour du processus de soins, notre rôle n’est pas de balkaniser les pôles mais de développer la notion de transversalité. »

Pour une formation universitaire des CPP

Troisième raison : certains cadres de pôle, notamment paramédicaux, n’ont pas de formation spécifique pour leur fonction. C’est en voie de correction avec les formations proposées par les universités, mais surtout avec leur entrée dans les instituts de formation des cadres de santé. À mon sens, la formation universitaire est indispensable pour positionner le CPP comme co-responsable et co-décisionnaire dans la gestion de son pôle d’activité. Les raisons en sont très bien expliquées dans le verbatim suivant : «  Une grande majorité des cadres de pôle le sont par nomination, ancienneté. Ou à défaut de … Il leur manque un regard externe, une approche plus réfléchie de cette fonction que peut leur donner une formation universitaire, cette réflexion qui autorise un dialogue, un échange avec les directions, une reconnaissance universitaire qui permet un positionnement égalitaire et non de subordonné. »

Quatrième et dernière raison : la législation. La loi HPST a recentralisé les pouvoirs dans les mains du directeur de l’établissement de santé. Autrement dit, « le CPP propose et la direction dispose. »

Pour conclure

Il semble donc que les CPP ne bénéficient ni de marge de manœuvre, ni de liberté dans la prise de décision qui leur permettrait de s’émanciper à l’égard du corps médical et de l’administration, d’acquérir l’indispensable liberté d’action pour remplir leurs fonctions de gestionnaires et de managers. Pour qu’ils deviennent enfin des décisionnaires des choix et des stratégies de fonctionnement des pôles dont ils ont la responsabilité, il leur faudrait une contractualisation effective et une formation universitaire adaptée à leurs besoins, afin qu’ils puissent développer « leur intelligence stratégique » (Lucas Sylvie et Hart Josette. Management hospitalier ; stratégies nouvelles des cadres. Ed Lamarre, 2002. p180.)

photo : Valence, 2011 ©serge cannasse