Une définition consensuelle très générale

Il y a trente ans, en 1978, dans sa déclaration d’Alma-Ata, l’OMS donnait cette définition des " soins de santé primaires " :

" Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et une technologie pratiques, scientifiquement viables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles aux individus et aux familles dans la communauté par leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à chaque stade de leur développement dans un esprit d’autoresponsabilité et d’autodétermination."

Un énoncé aussi général avait besoin de quelques précisions pour pouvoir soutenir des programmes d’action. Le texte préconisait ainsi que les soins primaires :

 soient fondés sur les résultats de la recherche médicale et en santé publique ;
 soient orientés sur les principaux problèmes de santé publique de la " communauté " (traduction officielle française) ;
 incluent éducation, vaccinations, accès à l’eau potable, alimentation, protection maternelle et infantile, hygiène, accès aux soins de base ;
 fassent "intervenir, outre le secteur de la santé, tous les secteurs et domaines connexes du développement national et communautaire, en particulier l’agriculture, l’élevage, la production alimentaire, l’industrie, l’éducation, le logement, les travaux publics et les communications, " tout cela en coordination ;
 incluent la participation des individus et des populations concernées " à la planification, à l’organisation, au fonctionnement et au contrôle des soins de santé primaires " ;
 soient intégrés à des systèmes d’accès aux soins " accessibles à tous et accordant la priorité aux plus démunis " ;
 fassent appel aux " personnels de santé - médecins, infirmières, sages-femmes, auxiliaires et agents communautaires, selon le cas, ainsi que s’il y a lieu, praticiens traditionnels ", travaillant en coordination et en réponse aux besoins de santé " exprimés par la collectivité."

Il est facile d’imaginer que les rédacteurs du texte avaient d’abord en tête les problèmes de santé touchant les populations des pays défavorisés ou des populations défavorisées dans les pays dits développés. Quoiqu’il en soit, cette définition et ses développements ont été acceptés par quasiment tous les acteurs de santé dans le monde. Reste à savoir comment ces soins s’organisent et notamment qui en assure la coordination.

Les infirmières à l’avant-garde

Le thème de la journée internationale de l’infirmière, organisée par le Conseil international des infirmières (CII) le 12 mai 2008, était explicite, puisqu’il s’intitulait " Les infirmières à l’avant-garde des soins de santé primaire. " Le CII faisait remarquer les progrès indéniables de la santé dans de nombreux domaines, s’inquiétait de l’abandon relatif des politiques de soins primaires et déclarait notamment : " une approche curative des soins de santé en milieu hospitalier ne suffit pas à répondre aux besoins des populations. Le transfert des soins de santé de l’hôpital à la communauté est en bonne voie, mais il demeure encore de gros problèmes à résoudre."

Il insistait sur les différents déterminants de la santé identifiés par l’OMS et concluait ainsi sur le rôle des infirmières : " La pratique infirmière est l’essence même des soins de santé primaires, en raison de notre formation, de notre expérience et de nos lieux de travail. Les infirmières dispensent des services là où se trouvent les gens : à leur domicile, dans les écoles, sur leurs lieux de travail, dans les prisons, dans les cliniques de santé et de bienêtre, et dans d’autres contextes communautaires, ainsi que dans les hôpitaux et les centres de recherche. Dans presque tous les pays, les infirmières constituent le plus grand groupe de prestataires de soins de santé. Les infirmières jouent également un rôle déterminant dans la formation et la supervision d’autres personnels, et dans la planification, l’organisation, la surveillance et l’évaluation des services de soins primaires." Suivaient de nombreux exemples situés dans le monde entier.

Soins de santé et soins centrés sur la maladie

Qu’en est-il en France ? Dans son rapport sur la recherche en médecine générale, Gérard de Pouvourville note que les soins de santé primaires portent sur " l’ensemble des services de santé de première ligne : (médecine générale), autres spécialités médicales de premier recours (par exemple, la pédiatrie de ville), les soins dentaires, les troubles de la vue (rôle important joué par les optométristes non médecins dans les pays anglo-saxons), les soins infirmiers, kinésithérapie, les intervenants du champ médico-social, etc." Il notait qu’ils intègrent également la coordination de tous ces intervenants, mais sans indiquer qui l’a en charge.

Dans son pré-rapport 2006-2007, l’Observatoire national des professions de santé pointe sa difficulté à définir précisément les soins "de premier recours" ou "soins primaires". Les rédacteurs notent qu’eux-mêmes ont " fait coïncider ce champ avec celui des médecins généralistes exerçant en secteur libéral ambulatoire. Ce parti pris présente une pertinence certaine puisque ce sont essentiellement ces médecins qui assurent une présence médicale de proximité auprès des populations. Cette optique (...) n’a toutefois pas éliminé de la réflexion la possibilité d’une réalité plus contrastée des soins primaires. Il est d’abord vraisemblable que des soins primaires sont dispensés par le secteur hospitalier ou par des médecins généralistes salariés dans certains cas. Il est aussi certain que pour certaines populations, par exemple les femmes et les enfants, les gynécologues et les pédiatres dispensent des soins considérés comme primaires. Enfin, pour les patients atteints d’affection de longue durée (ALD), ils peuvent être assurés par le médecin spécialiste de l’affection. .

Il vaut sans doute la peine de signaler ici une distinction faite par l’Association des infirmiers et infirmières du Nouveau-Brunswick (Canada) : les soins de santé primaire correspondent à la définition de l’OMS ; les soins de première ligne sont (...) des " soins centrés sur la maladie comprenant diagnostic médical, traitement et suivi " ; " les soins infirmiers intégraux désignent un système de prestation de soins infirmiers, surtout en établissement, au sein duquel l’infirmière est chargée de planifier et d’assurer des soins complets jour et nuit pour chaque client." Notons au passage que le système de soins est très différents du notre au Canada et aux États-Unis, avec une autonomie infirmière bien plus développée, et que le texte n’hésite pas à parler de "client" pour le patient ce qui, en France, constitue certainement une hérésie.

Quoiqu’il en soit, on notera l’oubli des infirmières dans le texte de l’ONDPS. On rappellera les récentes protestations, vigoureuses, de nombre de leurs représentants suite aux recommandations de l’HAS sur le "transfert de compétences", proposant notamment de modifier le décret de compétences des infirmières. On remarquera que le médecin généraliste a une fonction de coordination en soins primaires qui concerne donc essentiellement les autres spécialistes médecins. Et on s’interrogera sur la participation des individus et des populations concernées " à la planification, à l’organisation, au fonctionnement et au contrôle des soins de santé primaires."

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