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Entretiens
 
Cocaïne et crack : une progression inquiétante
 
Reynaud Michel
mars 2008, par serge cannasse 

Le Pr Michel Raynaud fait le point sur une toxicomanie longtemps cantonnée à quelques milieux plus ou moins marginaux, mais en forte progression actuellement dans toutes le catégories sociales, y compris chez des personnes "insérées". Contrairement à celle aux opiacés, sa prise en charge ne bénéficie pas d’un traitement de substitution.

Le Professeur Michel Reynaud est psychiatre et chef du département de psychiatrie et d’addictologie à l’hôpital universitaire Paul Brousse. Il est l’auteur de nombreux ouvrages, dont « Les pratiques addictives » (Odile Jacob, 2000), « Cannabis et Santé » (Flammarion, 2004) et « L’amour est une drogue douce… en général » (Robert Laffont, 2005).

L’épidémiologie de la consommation de cocaïne est en train de changer. Quels en sont les traits les plus marquants ?

Premier point : depuis deux ou trois ans, la consommation de cocaïne augmente considérablement, rendant les données statistiques rapidement obsolètes. Cette progression n’en est qu’à son début : l’Europe est un marché nouveau pour les trafiquants de cocaïne, permettant de répondre à la relative saturation du marché américain. Les voies de pénétration de la cocaïne utilisent les circuits de commercialisation du cannabis, qui est aujourd’hui très répandu dans l’ensemble du corps social.

De ce fait, elle ne touche plus seulement les couches aisées de la population, notamment celles liées au spectacle, mais se démocratise : elle concerne aujourd’hui l’ensemble des milieux sociaux. Elle ne touche plus seulement des sujets marginalisés. Un certain nombre d’usagers sont parfaitement bien insérés socialement, avec des modes de consommation longtemps compatibles avec une vie quotidienne normale.

En second lieu, cette plus grande disponibilité du produit va de pair avec des modes de consommation nouveaux, liés à des présentations nouvelles. « Classiquement », la cocaïne est « sniffée » sous forme de chlorhydrate. Les effets se font sentir en 5 à 10 minutes. Actuellement, elle est le plus souvent fumée, sous forme de « crack », qui est un mélange de pâte ou de chlorhydrate de cocaïne et de bicarbonate de soude. Sa combustion fait un bruit à l’origine du nom de la préparation. Le mélange est plus rarement fait avec de l’ammoniaque (c’est la « free base »). Les effets de la cocaïne fumée sont très rapides (6 à 8 secondes), plus encore que par voie veineuse (15 à 20 secondes). Son coût est inférieur à celui de la cocaïne destinée au sniff.

Les effets apparaissent rapidement, mais ils sont également brefs. Est-ce un facteur qui favorise la dépendance ?

Certainement. En sniff, les effets se poursuivent pendant environ une heure, alors qu’avec l’inhalation, ils ne durent qu’une dizaine de minutes. C’est donc un facteur puissant d’addiction. Mais, comme pour toutes les autres drogues, il n’est bien entendu pas suffisant. On observe une gamme complète de dépendance, depuis le fumeur occasionnel pendant une soirée de week-end jusqu’au toxicomane multipliant les prises journalières. Avec la régularité de la consommation, il s’installe progressivement une dépendance de plus en plus manifeste.

Une des caractéristiques de la cocaïne est quelle induit une dépendance psychologique forte et rapide.

Les traits originaux sont les complications ?

La cocaïne présente quelques particularités. La première est de pouvoir se compliquer d’infarctus du myocarde chez un sujet jeune, même s’il ne consomme pas fréquemment ou régulièrement : le risque est indépendant de l’intensité et de l’ancienneté de la consommation. Pour cette raison, tout syndrome coronarien chez un patient de moins de 45 ans ne présentant aucun facteur de risque particulier doit faire rechercher celle-ci.

Les douleurs thoraciques sont fréquentes chez les fumeurs de crack. Elles surviennent dans les suites immédiates de la prise et sont le plus souvent liées à une irritation bronchique, mais elles peuvent être dues à une vasoconstriction diffuse de la circulation coronaire. Il existe également un risque important d’accident vasculaire cérébral et de crises convulsives épileptiques.

Chez le sniffeur ancien, on observe des infections naso-sinusiennes, mais aussi des ulcérations ou des perforations de la cloison nasale.

La plupart des autres complications somatiques sont communes aux modes d’administration et aux styles de vie des usagers de drogues. Je pense en particulier aux infections (virus de l’hépatite B ou C, du sida, infection sexuellement transmissible du fait de comportements à risque). Mais elles sont moins fréquentes depuis que la cocaïne est surtout inhalée.

Une autre complication « originale » de la cocaïne est la psychose cocaïnique, qui est un délire de persécution associé à des hallucinations, tactiles (impression d’avoir des parasites sous la peau) ou visuelles. Des épisodes psychotiques transitoires, de type paranoïde ou schizophrène, surviennent après la prise chez de nombreux consommateurs anciens. Mais le plus souvent, les complications psychiatriques sont dominées par la dépression. Il faut essayer de savoir si elle prééxiste au comportement toxicomaniaque ou si elle en est une conséquence. Dans le premier cas, la prise en charge sera vraisemblablement plus difficile.

D’une manière générale, une co-morbidité psychiatrique est fréquente chez les usagers intensifs et doit être recherchée dans la mesure du possible : au début de la prise en charge, l’important est de faire cesser la consommation et de redonner un cadre de vie à des personnes dont le quotidien est bien souvent déstructuré.

Le THADA (trouble hyperactif avec déficit de l’attention) n’est-il pas une complication fréquente de la dépendance à la cocaïne ?

Ce trouble est effectivement présent chez un peu moins d’un patient sur trois. Mais il ne s’agit pas d’une complication. Les sujets ayant des antécédents de THADA ou ayant un THADA sont bien plus prédisposés que les autres à développer une dépendance à la cocaïne. Je vous rappelle que les effets de celle-ci sont de stimulation. Ils ont donc une proximité clinique avec les manifestations du trouble hyperactif, et peut-être une proximité physiopathologique, concernant les phénomènes d’altération du métabolisme des neuromédiateurs centraux.

Cette prédisposition à la consommation de cocaïne est un des arguments en faveur du traitement par un psychostimulant (comme le méthylphénidate) des jeunes patients souffrant de THADA : une étude prospective américaine est en faveur de la prévention de l’addiction à la cocaïne par le traitement. En outre, chez les patients adultes souffrant de THADA, le risque d’addiction serait trois fois moindre chez les patients traités. Cependant, les psychostimulants ont eux-mêmes un risque de dépendance et peuvent être détournés de leur usage, ce qui est à l’origine d’une controverse qui a été très médiatisée.

Il semblerait que la cocaïne soit fréquemment utilisée par les patients héroïnomanes sous traitement de substitution.

C’est évidemment possible. Mais il faut bien comprendre qu’aujourd’hui, la plupart des toxicomanes utilisent plusieurs produits, y compris l’alcool et le tabac. Il peut être tentant de continuer certains pendant qu’un autre est arrêté.

Il n’existe pas de traitement de substitution de la cocaïne. Quels médicaments peut prescrire le médecin pour aider son patient à arrêter sa consommation ?

Il n’y a effectivement aucun médicament pour traiter stricto sensu la dépendance. Plusieurs molécules sont actuellement à l’essai aux Etats-Unis et sont utilisées en France par les Centres Spécialisés : certaines agissent sur le système GABA, d’autres sur le système dopaminergique. Le modafinil, qui agit sur le système glutamatergique, semble prometteur. C’est également le cas d’un neuroleptique atypique, l’aripiprazole, alors que les neuroleptiques classiques n’ont pas fait la preuve de leur efficacité, et de la N-acétyl-cystéine qui est efficace sur le craving (propension irrésistible à consommer - ndlr).

Le thérapeute doit de toute façon être bien conscient que si le sevrage est une période pénible, il est loin de régler le problème de la dépendance, qui est avant tout psychique et sous le contrôle de mécanismes impliquant l’architecture même des systèmes de neurotransmission cérébrale.

Le médecin est donc démuni ?

Non. La dépression et/ou l’agitation étant fréquentes, les antidépresseurs et les anxiolytiques peuvent être utiles. Mais comme pour tous les problèmes de dépendance, la prise en charge ne dépend pas exclusivement de l’administration de telle ou telle molécule, même si les traitements de substitution représentent un progrès considérable, notamment en termes de gestion du risque d’overdose. Les thérapies cognitivo-comportementales sont un apport précieux : entretiens motivationnels, gestion des événements à risque, renforcement communautaire, etc. Il faut d’ailleurs noter que dans les études cliniques, les médicaments ne sont efficaces qu’associés à ce type de thérapie.

Vous les privilégiez par rapport aux thérapies d’inspiration analytique ?

Ça n’est pas une question de privilège. Pour mettre en œuvre une psychothérapie d’inspiration psychanalytique, le patient doit être relativement stabilisé. Par exemple, il doit savoir arriver à l’heure à un rendez-vous… Une fois son cadre de vie mieux structuré, il peut effectivement être utile à certains patients de commencer une démarche psychothérapeutique en ce sens.

Quelle est la place du médecin généraliste dans la prise en charge de ce type de patient ? Peut-il l’assurer seul ?

La prise en charge d’un patient usager de cocaïne n’est pas fondamentalement différente de celle d’un usager d’un autre produit, d’autant, encore une fois, que très souvent, les usagers sont polytoxicomanes. D’autre part, les modes de consommation et de dépendance ne sont pas univoques. Il y a un certain nombre d’usagers dont un médecin généraliste peut très bien s’occuper. C’est en faisant le bilan de son patient qu’il réalise si celui-ci a une comorbidité psychiatrique, auquel cas il peut au minimum demander l’avis d’un psychiatre, ou une toxicomanie lourde, qui peut nécessiter le recours à une équipe ou un service hospitalier spécialisé, ou encore des problèmes sociaux pour lesquels les travailleurs sociaux présents dans les Centres Spécialisés de Soins aux Toxicomanes (CSST) seront précieux. Comme pour toute pathologie, le médecin généraliste travaille avec d’autres professionnels de santé ou du secteur social. Il arrive qu’il doive passer la main, mais il peut s’occuper d’un bon nombre de patients usagers de drogues, seul ou en collaboration avec d’autres professionnels.

Cocaïne et crack : quelques données statistiques

La cocaïne est la deuxième drogue illicite la plus consommée en Europe, après le cannabis. Chez les personnes les plus jeunes (15–34 ans), on estime que 7,5 millions de personnes ont consommé de la cocaïne au moins une fois dans leur vie, 3,5 millions au cours de l’année écoulée et 1,5 millions au cours du mois écoulé. Les variations entre les pays sont importantes. Les études axées sur les discothèques indiquent une prévalence de la consommation de cocaïne au cours de la vie de plus de 60 %.

Les niveaux d’expérimentation de la cocaïne des jeunes Européens (15–34 ans) sont inférieurs à ceux des Américains ou des Canadiens. Cependant, en ce qui concerne la consommation au cours de l’année écoulée chez les jeunes, la prévalence en Espagne (5,2 %) et au Royaume-Uni (4,9 %) est maintenant similaire à celle des États-Unis (4,8 %), bien que la moyenne de l’UE soit clairement inférieure (2,4 %).

Les taux de prévalence pour la consommation de cocaïne sont généralement très faibles chez les écoliers et, dans ce groupe, nettement plus faibles que ceux du cannabis. Les enquêtes en milieu scolaire conduites dans 28 pays européens ont révélé qu’une moyenne de moins de 2 % des 15–16 ans ont essayé la cocaïne, par rapport à une moyenne de 23 % qui a expérimenté le cannabis.

La cocaïne comptait pour environ 13 % de toutes les demandes de traitement en Europe en 2005 (48 000 cas signalés). 85 % des demandes de traitement pour cocaïne concernaient la cocaïne sous forme de poudre et 15 %, le crack. La plupart des demandes de traitement pour cocaïne se concentrent dans quelques pays seulement (par ex. l’Espagne, les Pays-Bas).

D’après le rapport annuel 2007 sur l’état du phénomène de la drogue en Europe (Observatoire européen des drogues et des toxicomanies).

L’édition du Monde datée du 1er mars 2008 donne les derniers chiffres disponibles. " Plus d’un million de Français auraient déjà consommé au moins une fois (de la cocaïne), soit 2,6 % des 15-64 ans en 2005. (...) Selon l’Office central pour la répression du trafic illicite des stupéfiants (OCRTIS), (...) le nombre de saisies a explosé : 5 tonnes en 2005, 10 tonnes en 2006, 9 tonnes en 2007.

La cocaïne consommée en France provient d’Amérique du Sud. Sur les 1 000 tonnes produites chaque année par les narco-trafiquants du triangle Colombie-Pérou-Bolivie, un tiers est réservé à l’Europe. La police doit faire face à une réorganisation des circuits de distribution.

Les semi-grossistes de haschich, implantés dans les quartiers populaires, ont ajouté la cocaïne à leur offre ou se sont reconvertis. Conséquence : le prix du gramme (dix sniffs) a été divisé par deux depuis les années 1990. Il se situe en moyenne à 60 euros. Mais on trouve de la cocaïne en " deal de rue " à 30 ou 40 euros."

Entretien paru dans le numéro 3 du 5 février 2008 du Concours médical.




     
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6 Messages de forum

  • Reynaud Michel

    4 mars 2008 16:09
    La "guerre contre la drogue" est perdue, et depuis longtemps. Il n’y a pas selon moi d’autres solution que la légalisation de tous les produits stupéfiants. Elle doit être dès à présent étudiée, aux niveaux juridiques et sociaux, afin de pouvoir être rapidement expérimentée. Le trafic de stupéfiants est la principale source de financement des guerres et de la criminalité, dans toutes les régions du monde. le coût de la lutte contre le trafic (et l’usage) est immensément supérieur aux coûts induits par la prévention et les soins. Il est encore possible d’organiser progressivement une dépénalisation progressive, puis une légalisation totale de l’ensemble des produits. Des pistes, notamment juridiques, sont d’ores et déjà ouvertes, tel l’ouvrage de Me Caballero sur le "droit de la drogue", et d’autres. Il est urgent de réfléchir à une autre politique que la répression. La prohibition, une fois de plus, à largement montré ses limites et ses effets pervers.
    • Reynaud Michel 6 mars 2008 15:24, par Souleymane
      Il faut humaniser la société avant de parler de légalisation de drogue dans une société industrielle. Allez vous arrêter 30 mn à la station de métro Landungsbrücken à Hambourg à 7 H du matin. Vous verrez que 50% des passagers qui vont emprunter la chaloupe pour aller travailler au port ressemblent à des alcooliques. Ils se sentent obligés de consommé tant d’alcool pour pouvoir tenir cette société qui a déshumanisé leur condition de vie. Pour ainsi dire à mon avis une légalisation de drogue ferrait un ravage garantie. Et je ne sais sur quelle étude vous vous basez pour dire qu’une légalisation de drogue ferrait un avantage.
  • Reynaud Michel

    5 mars 2008 18:27, par magicien
    Tout à fait d’accord Nous serons au moins deux !
  • Reynaud Michel

    10 mars 2008 09:59, par Laurent Plancke, sociologue

    Beaucoup d’imprécisions voire d’erreurs ponctuent la première partie de cet entretien ; le free base est l’appellation donnée par les usagers à la transformation du chlorhydrate de cocaïne au moyen d’une base, qui peut-être le bicarbonate de soude ou l’ammoniaque. Le mélange est chauffé, ses impuretés écartées (d’où l’image de pureté qu’en ont les consommateurs) et une pâte obtenue ; elle-même est chauffée, sur une feuille d’aluminium et les vapeurs de combustion sont inhalées au moyen d’une pipette.

    Pour être chimiquement proche du crack, cette forme basée n’est jamais désignée comme tel par les cocaïnomanes, qui la différencient catégoriquement des cailloux ou galettes, vendus essentiellement dans certains secteurs du nord de Paris, en Guyane et en Martinique.

    Quant au coût des produits, il est inexact de dire qu’ils diffèrent, le free base n’étant pas acheté préparé, mais transformé par l’utilisateur à partir du chlorhydrate, seule forme disponible sur le marché clandestin (sauf dans les secteurs précités).

    • Reynaud Michel 31 mars 2008 16:18, par caroline
      mettre des loi pour interdire ces drogue je ne pense pas que c’est une bonne idée parce que la moitié d’entre nous en avons besoin et ces de la que la que la délinquance arrive
  • Reynaud Michel

    9 août 2009 11:24, par bobby31
    Je suis un peu abasourdi de voir en cette période de crise et de licenciements de personnes compétentes et diplômées mais qui ont fait l’erreur de choisir le secteur privé, de voir des fonctionnaires de haut niveau , dispensant peu de temps pour leur travail et arrondissant royalement leurs revenus en écrivant des livres sur le sexe ( assez vendeur) et allant les vendre aux Grosses Têtes. Ah l’argent !!!
 
     
   
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