Où en est l’addictologie française ?

Nous avons quitté définitivement les conceptions des années 90, sous-tendues par la « lutte contre les fléaux sociaux » qui séparaient l’alcoolisme, le tabagisme et les toxicomanies, dont les prises en charge étaient distinctes, réservées à des centres spécialisés, plutôt orientées sur le médico-social, n’intéressant pas beaucoup la médecine ambulatoire et peu organisées au niveau hospitalier. En particulier, les progrès de la neurobiologie ont permis d’étayer les parentés cliniques, épidémiologiques et thérapeutiques de toutes les addictions, qu’elles portent sur un produit ou qu’elles soient comportementales, (par exemple, les addictions au jeu).

Il faut également mentionner la loi sur les jeux d’argent promulguée en 2010 : c’est la première à promouvoir de la régulation plutôt que de se situer dans l’alternative interdiction-autorisation. Même si elle est loin d’être parfaite, elle traduit une évolution conceptuelle dont on pourrait s’inspirer pour les autres addictions. Malgré les progrès qu’il a permis, le plan addiction 2007-2010 a manqué l’organisation universitaire de la recherche et de l’enseignement de l’addictologie. Malgré cela, la discipline se construit de façon consensuelle au sein de la Fédération Française d’addictologie. Or tous ses acteurs sont aujourd’hui d’accord pour promouvoir une politique axée sur la réduction des dommages et fondée sur une démarche « basée sur les preuves » (evidence-based). Les données scientifiques existent, notamment au niveau international, pour commencer à la mettre en œuvre. Mais elles ont besoin d’être développées et adaptées à notre pays.

Quels sont les obstacles à sa mise en œuvre ?

Le principal est la lutte frontale qui prévaut jusqu’à présent entre défenseurs de la santé publique, dont la logique, poussée à l’extrême, serait l’interdiction de tout produit puisque chacun donne potentiellement lieu à abus, et les lobbies pro-consommation, qui mettent en avant les effets bénéfiques sociaux, notamment pour ce qui est de l’alcool ou du tabac, les intérêts économiques en jeu. La politique que nous promouvons reconnaît la légitimité de chacun de ces discours, mais demande à quitter le terrain du tout ou rien au profit des nuances. Elle n’oppose pas le bien au mal, individuel ou social, mais cherche des solutions de compromis, construites et donc acceptables par tous, et encore une fois, basées sur des données scientifiques d’efficacité des mesures prises. Tout le monde sait que les politiques prohibitionnistes sont inefficaces. La France a une des législations les plus répressives d’Europe, ça n’empêche pas que la fréquence des addictions aux produits illégaux augmente depuis 40 ans. Par exemple, malgré la politique clairement répressive appliquée depuis 2007, la consommation de cannabis continue d’augmenter régulièrement.

L’Etat a un rôle très ambigu dans cette affaire. Il affiche son souci de la santé publique, mais celle-ci ne pèse pas lourd face aux bénéfices financiers qu’il retire de la vente de tabac et d’alcool. Par exemple, l’augmentation récente du prix du tabac de 6 % ne sert à rien pour faire baisser la consommation : il faudrait qu’elle soit au moins de 15 % pour cela. Et même dans ce cas, l’État reste gagnant financièrement : l’augmentation des prix de plus de 20 % entre 2000 et 2005 n’a entraîné une diminution que d’environ 13 % des consommations. On sait qu’au moins pour l’alcool et le tabac, le taux des addictions est corrélé positivement à celui de leur consommation. Il faudra bien discuter un jour quels sont ceux que nous estimons acceptables au regard des bénéfices individuels et sociaux de leur consommation. Il est impossible d’imaginer une consommation de produits sans bénéfices individuels et sociaux, financiers, mais aussi par exemple, relationnels (ainsi pour l’alcool : facilitation des échanges dans les groupes, de l’intégration, de l’assimilation culturelle). Il faut les reconnaître sans hypocrisie. D’un autre côté, je pense qu’il est possible de mettre en place des stratégies de prévention de l’abus avec les producteurs ou distributeurs d’alcool et de tabac, à condition qu’elles ne soient pas laissées à leur seule initiative et soient contrôlées par un régulateur extérieur.

Le lobby pro-alcool a lui aussi un positionnement ambigu. D’un côté il finance des institutions - alibis - de recherche et de prévention, mais de l’autre, ce sont ses stratégies de communication qui ont entraîné un des phénomènes les plus inquiétants de ces dernières années : la culture de l’ivresse, le binge drinking, chez les jeunes. C’est largement plus dangereux que leur consommation de cannabis. Pourtant il y a peu de travaux sur le sujet, en dehors de ceux qui montrent un doublement de la fréquence des pancréatites aigües, des hépatites aigües et des comas éthyliques …

Vous êtes en faveur de l’autorisation du cannabis ?

Poser la question en ces termes, c’est rester dans le tout ou rien. L’ensemble des partenaires de la Fédération française d’addictologie est d’accord pour que soit décriminalisé son usage privé.

Le vrai problème chez les jeunes, c’est la consommation de tabac : c’est le produit initiatique par excellence. Tous les toxicomanes ont commencé par lui. L’âge précoce du début de sa consommation est vraisemblablement un des meilleurs marqueurs du risque de toxicomanie, quel que soit le produit. Nous avons un nombre important de données qui prouvent que les efforts doivent porter en priorité sur les consommations de tabac, d’alcool et de cannabis avant l’âge de 18 ans.

Quant à l’interdiction actuelle du cannabis, il faut réaliser qu’elle a sa part de nocivité sociale, entre autres par l’économie illégale et la délinquance qu’elle favorise.

Comment vous situez vous dans la polémique sur les « salles de shoot » (salles de consommation de drogue) ?

Les promoteurs de ces salles expliquent qu’elles favorisent l’accès aux soins et concourent à la diminution de certains comportements à risque. Mais les données « fondées sur les preuves » sont moins solides que celles sur la consommation médicalisée d’héroïne, qui a montré son efficacité en termes de réduction des dommages. Je pense donc qu’il aurait fallu commencer par cette mesure, ce qui aurait sans doute facilité ensuite l’expérimentation des « salles de shoot », sachant qu’il est difficile d’obtenir une caution sociale à la consommation de produits illégaux sous contrôle médical.

Vous êtes en faveur d’une démarche très pédagogique des changements à mettre en place.

Tout-à-fait. Encore une fois, il faut absolument éviter les affrontements du type tout ou rien. Reprenons le problème des ivresses aiguës à l’alcool. On promeut actuellement les éthylotests anti-démarrage pour savoir si un conducteur déjà condamné pour alcoolémie positive peut ou non conduire sa voiture. Mais pourquoi ne pas y installer un éthylomètre, qui indiquerait à chacun quelles sont ses modifications corporelles et psychiques en fonction de son taux d’alcool ? Ce serait une bonne pédagogie de la perception intime des changements produits en nous par l’alcool et un véritable outil de prévention.

Vous accordez donc une grande place à l’information ?

C’est plus compliqué que cela. Il semble que le public connaît assez bien les dommages sur la santé des produits, mais avec des biais de représentation qui d’ailleurs touchent aussi les professionnels. Un travail récent montre ainsi qu’ils ont tendance à privilégier les bénéfices sociaux de l’alcool sur ses dangers. D’une manière générale, le public pense cirrhose et dégâts neurologiques, ce qui n’est pas faux, mais sous-estime complètement le problème majeur de l’alcool aujourd’hui, qui porte sur ses risques aigus : violences physiques, sexuelles, familiales, accidents de la route. On oublie qu’une majorité des crimes et délits sont associés à une consommation d’alcool.

Quelle est la place des professionnels de santé, en particulier des médecins généralistes, dans la politique de réduction des risques ?

La prise en charge des consommateurs abusifs et des toxicomanes devrait reposer sur un trépied constitué par le secteur hospitalier, le secteur médico-social et les médecins généralistes. Ces derniers sont très bien placés pour les situations de premier recours dans un système de soins et pour l’accompagnement des patients, à condition qu’ils soient épaulés par des réseaux, ou tout type de dispositif, auquel ils puissent s’adresser au besoin. On peut me rétorquer qu’ils manquent de compétence dans le domaine, mais si c’est vrai, ça ne traduit que les insuffisances du système de soins dans son ensemble, et non celles de professionnels en particulier. Il vaut mieux incriminer la disparition du financement des réseaux thématiques et de la formation médicale, l’insuffisance d’enseignement universitaire et l’absence de politique institutionnelle claire et organisée.

Qu’attendez-vous du plan addictions annoncé pour le printemps 2012 ?

L’ensemble des professionnels de l’addictologie réclame un plan « addictions » fondé sur l’évaluation des conséquences sanitaires des différentes addictions et la mise en œuvre de mesures pragmatiques de réduction des dommages. Mais j’ai bien peur qu’on aille plutôt vers un « Plan de lutte contre la drogue et les toxicomanies », avec l’accent mis sur la répression et la pénalisation, sans s’intéresser aux deux problèmes prioritaires que sont les consommations d’alcool et de tabac. On risque de retomber dans la polarisation interdiction/autorisation imposée dans les débats, donc dans l’exacerbation des passions, sans aucune analyse des représentations qui les sous-tendent. En particulier, qu’est-ce qu’on veut dire quand on parle de « drogue » ? C’est une image très simpliste des problèmes.

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 870 de novembre 2011 de la Revue du praticien médecine générale