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Les antidépresseurs sont ils efficaces ?
 
Rouillon Frédéric
septembre 2008, par serge cannasse 

Frédéric Rouillon est psychiatre, chef de service à la clinique des maladies mentales et de l’encéphale au centre hospitalier Sainte Anne (Paris) et président du conseil scientifique de la Fondation pour la recherche en psychiatrie et en santé mentale. Pour lui, les attaques médiatiques dont sont l’objet les antidépresseurs et leurs prescripteurs ne sont qu’une forme détournée de la stigmatisation qui frappe depuis toujours la folie et la psychiatrie. Au passage, il dénonce certaines accusations portées contre l’industrie pharmaceutique qui sont selon lui actuellement injustifiées, notamment en France, à cause du poids de la réglementation.

Comment caractériser précisément une dépression (par exemple, la différencier de l’anxiété, du stress, etc) ?

La définition de la dépression demeure relativement floue. Elle est de deux types. Soit elle est catégorielle, avec un certain nombre de critères présents ou non (la perte de l’estime de soi ou de l’éprouvé du plaisir, la tristesse, l’insomnie, l’anorexie, le ralentissement psychomoteur, etc...). Soit elle est dimensionnelle, avec une série d’états psychiques allant de la tristesse normale (par exemple, le coup de « cafard ») jusqu’à la gravissime dépression mélancolique ; le problème est alors de définir un seuil pour décider de ce qui est pathologique ou pas. A l’exception de ces extrêmes, il y a donc toute une palette d’états émotionnels sur lesquels les appréciations cliniques ont une part d’arbitraire et donnent lieu à discussions.

En revanche, on peut s’appuyer sur deux éléments pour décider de ce qui est pathologique. D’abord la durée : quelqu’un qui pendant des semaines ou des mois est anhédonique, perpétuellement triste, ralenti, qui dort mal, se nourrit mal, qui a des idées noires ou de culpabilité ou même de suicide, est manifestement dépressif. Ensuite, le retentissement sur la vie sociale et familiale : le mal-être du patient, l’altération de ses capacités cognitives, la dégradation de sa qualité de vie ont souvent des répercussions sur sa vie familiale et sur ses capacités au travail, voire sur son insertion sociale.

Que penser de la tendance actuelle à multiplier les types de dépression bipolaire ?

Les troubles bipolaires de type 1 et 2 ne font pas débat ; connus depuis plus d’un siècle, ce sont les seuls répertoriés dans les classifications internationales. En revanche, les autres types sont du domaine de la recherche : ils ont été proposés dans les nosographies, mais aucun n’est avalisé officiellement. Ces manifestations, moins caractérisées que les types 1 et 2, incitent à la vigilance dans le suivi d’un patient ou dans la prescription d’un traitement antidépresseur. Par exemple, on redoutera le risque d’un virage maniaque chez un patient qui a des antécédents familiaux de troubles bipolaires (proposé comme Trouble bipolaire de type III) lorsqu’on prévoit de lui prescrire un antidépresseur.

Y a t’il des personnalités dépressives ?

Le tempérament dépressif désigne des gens qui ont tendance à avoir des idées plutôt tristes, une humeur maussade, un pessimiste excessif... Mais il ne s’agit pas nécessairement d’un épisode dépressif majeur, bien que ces patients puissent évidemment évoluer vers une dépression caractérisée. Contrairement à la personnalité schizoïde ou obsessionnelle-compulsive , la personnalité dépressive n’est reconnue dans aucune classification actuelle.

Certains sociologues remarquent que la dépression a tendance à être étendue à toutes les formes de troubles mentaux, comme si elle en était le soubassement commun.

Le mot dépression est effectivement banalisé dans le monde médical, comme dans le grand public. Il a tendance à être utilisé pour toutes les formes de souffrance psychique ; il est vrai que, même nous psychiatres, l’employons parfois par commodité de langage, pour communiquer avec nos patients lorsqu’on ne peut leur expliquer des concepts plus compliqués.

De nombreuses théories sont proposées pour rendre compte de la dépression. Comment s’y retrouver ?

Aucun trouble mental ne peut être expliqué par une seule théorie, la dépression comme les autres. Mais synthétiser les différentes approches est difficile. Le concept le plus fédérateur actuellement est celui de l’interaction entre deux vulnérabilités : génétique, c’est-à-dire héritée, ou acquise au cours du développement psycho-affectif et environnemental ( stress et évènements et difficultés de vie stressants). Il est bien établi que les victimes de maltraitance dans leur enfance sont plus vulnérables à la dépression que les autres à l’âge adulte, avec d’ailleurs des marqueurs biologiques de celle-ci qui commencent à être identifiés. Quoiqu’il en soit, la dépression n’est ni une maladie « endogène » ni seulement une réaction, mais un processus de déterminisme multifactoriel.

L’immense majorité des crises dépressives récidivent en l’absence d’une prise en charge appropriée. De plus, si le risque de récidive varie entre 60 et 80 % après le premier accès, il est pratiquement de 100 % après le deuxième et surtout le troisième épisode. Tout se passe comme s’il existait un seuil de déclenchement qui s’abaisserait avec l’évolution de la maladie. Les études épidémiologiques ont montré que l’événement causal du premier épisode est souvent très traumatique, alors qu’ensuite les circonstances déclenchantes ont une intensité affective de plus en plus faible ; comme si la dépression devenait presque « auto-entretenue », les accès se déclenchant pour un « rien ». Il est vraisemblable que cela correspond à des remaniements au niveau du fonctionnement biologique cérébral et de l’économie psychique.

Peut-on considérer que les généralistes diagnostiquent la dépression par excès (et les spécialistes par défaut) ?

Le grand problème du médecin généraliste est le manque de temps, alors qu’en psychiatrie, prendre le temps est fondamental. De plus, les psychiatres ont l’expérience de ce type de diagnostic, ils le cernent mieux. Mais, certains généralistes ont le goût de la psychiatrie , sont très bien formés et proposent d’excellentes prises en charge. D’autres sont moins attirés par cette discipline ou ne souhaitent pas, ou ne peuvent pas, consacrer le temps nécessaire aux patients dépressifs. Il est alors préférable qu’ils adressent leurs patients à un spécialiste. A condition qu’il n’y ait pas un problème d’accès aux soins. Dans certains départements, il faut parfois faire plusieurs dizaines de kilomètres pour trouver un psychologue ou un psychiatre, a fortiori si l’on recherche des compétences particulières, comme par exemple pour une thérapie cognitivo-comportementale.

Certaines pratiques sont très loin des recommandations. Cela ne veut pas dire qu’elles soient complètement illégitimes. La plupart des études montrent qu’il existe un décalage entre les recommandations de bonne pratique et la prise en charge effective, que ce soit en médecine générale ou en psychiatrie. Mais c’est aussi ce qui se passe pour toutes les pathologies chroniques non psychiatriques. De ce point de vue, la psychiatrie ne déroge pas à la règle commune en médecine.

Les antidépresseurs seraient prescrits en excès, notamment sous la pression de l’industrie pharmaceutique.

La prescription d’antidépresseurs a fait l’objet d’une recommandation de l’AFSSAPS et de l’HAS. Elle est légitime en cas de dépression caractérisée, alors qu’une dépression légère ou réactionnelle justifie plutôt d’un soutien psychologique ou d’une psychothérapie, mais pas nécessairement d’un traitement médicamenteux. Il est vrai que certains patients se voient prescrire des antidépresseurs après une consultation de dix minutes ! Mais les études européennes montrent aussi que, selon les pays, seulement le quart à la moitié des patients dépressifs nécessitant un traitement médicamenteux en bénéficient. Il y a donc un réel effort de formation à faire (comme pour d’autres classes thérapeutiques, par exemple, les statines ou les antihypertenseurs).

Certes, la pression des laboratoires pharmaceutiques a été très forte dans les années 1980 et 1990. Mais depuis, elle a été contenue par les dispositifs réglementaires. En outre l’industrie a compris que tout le monde a intérêt à ce que les recommandations soient respectées.

La France n’est-elle pas un des pays où l’on prescrit le plus de psychotropes ?

C’est aussi un des pays où on pose le plus de prothèses de hanche et personne ne trouve rien à y redire. Et un des pays européen où il y a le plus de dépressions, de personnes ayant une souffrance psychologique et de suicides, ce qui est un paradoxe puisque beaucoup nous envient la qualité de vie française, nos prestations sociales, notre espérance de vie !

Les antidépresseurs font ils courir un risque suicidaire ?

Ce risque existe, particulièrement chez les adolescents et les jeunes adultes. Mais on sait l’identifier, le prévenir et il ne concerne qu’une faible proportion de patients. Cela suppose d’être très prudent chez les jeunes gens, d’autant que chez eux, les variations d’humeur sont parfois brutales et imprévisibles.

En définitive, il y a plus de risque à ne pas prescrire un antidépresseur quand il est utile qu’à le prescrire : 10 % des déprimés non traités meurent par suicide. Aux Etats-Unis, de très nombreuses publications ont montré que dans les Etats où la prescription des antidépresseurs avait été limitée, il y a eu une réaugmentation du taux de suicides, notamment chez les plus jeunes (15-25 ans). La dépression non traitée tue largement plus que la dépression traitée.

Aucun traitement médical n’est dénué de risque et ce risque doit être apprécié en fonction de son utilité. Une excellente façon d’évaluer l’importance de l’effet d’un produit est d’évaluer le nombre de patients qu’il faut traiter pour éviter une complication grave. Il est d’environ 4 pour prévenir les récidives dépressives par les antidépresseurs, alors qu’il est de 30 à 40 pour l’action préventive des statines. Pourtant, celles-ci ne déclenchent que peu de polémiques. Présenter les antidépresseurs comme étant des inducteurs de suicide, comme le font de nombreux médias, est tout de même un comble !

En fait, il me semble qu’il s’agit d’une forme détournée de stigmatisation de la maladie mentale et des thérapeutes qui s’en occupent. D’un côté, on attend des psychiatres qu’ils résolvent tous les problèmes de la société, on leur demande de se prononcer sur les pédophiles, la violence, le mal être des adolescents, les conséquences psychologiques des catastrophes naturelles, etc... et d’un autre côté, on les affuble de tous les maux : leurs prescriptions sont trop importantes, leurs internements abusifs et paradoxalement leurs enfermements de patients dangereux pas assez durables ! Depuis toujours nous dérangeons et nos traitements sont abordés de manière plus idéologique que scientifique ; mais c’est ainsi puisque la folie a toujours fait peur ...

La médiatisation en début d’année de la méta-analyse américaine sur les antidépresseurs relève de cette stigmatisation ?

La méta-analyse de Kirsch ne dit qu’une chose : que la supériorité des antidépresseurs sur le placebo n’est explicite que dans les dépressions moyennes à sévères, ce que tout le monde sait depuis longtemps. Il est bien plus difficile de mettre en évidence une différence statistiquement significative dans les dépressions légères, précisément parce que la marge d’amélioration possible est faible et que le traitement médicamenteux y est moins justifié. De surcroît, les patients inclus dans les essais sont sélectionnés sur des critères qui supposent une moindre sévérité (comme l’absence de risque suicidaire ou de comorbidité) et, puisqu’ils donnent leur accord, on peut penser qu’ils sont plus suggestibles et donc plus placebo-répondeurs... Or, la presse a titré que « les antidépresseurs ont la même efficacité que le placebo » ce qui est un compte rendu réducteur et erroné d’un article déjà tendancieux.

On le lit dans le titre, c’est plus nuancé dans le corps des articles.

Oui , mais le résultat est que le public, et donc nos patients, entendent qu’on ne les traite pas correctement. Pour la plupart des gens, lire une étude est difficile, ce qui est bien normal. On ne dispose pas toujours de l’information nécessaire à sa compréhension. Qui a remarqué, par exemple, que dans la méta-analyse de Kirsh figurait un des antidépresseurs considéré par tous les prescripteurs comme ayant une efficacité très faible alors que l’escitalopram n’a pas été retenu, lui qui a obtenu une ASMR de niveau 4 par la Commission de transparence témoignant de la reconnaissance de son efficacité ? Qui sait que Kirsch est un psychologue militant pour la promotion des psychothérapies cognitivo-comportementales ? ou même, qu’aux Etats-Unis, un lobby de psychologues souhaite avoir l’autorisation de prescrire des psychotropes et que cette prescription ne soit pas réservée au médecin ?

Les études négatives (en défaveur d’un médicament) seraient moins publiées que les études positives.

Sans doute, mais contrairement à ce qui est souvent avancé, ce n’est pas à cause de l’industrie pharmaceutique. Celle-ci est astreinte à notifier, dans des bases de données accessibles sur Internet, l’ensemble des résultats de ses études. Ce sont les éditeurs de revues et les auteurs eux-mêmes qui ont des réticences à publier une étude négative, parce qu’ils savent bien que le lecteur y accordera moins d’intérêt.

Vous ne tenez pas à faire le procès de l’industrie pharmaceutique.

C’est une industrie très réglementée, bien plus que d’autres entreprises qui devraient l’être davantage ; il suffit de penser aux « pétroliers ». Il faut être cohérent. A moins de vouloir remettre en question les principes du capitalisme, nous devons admettre que, comme toute entreprise, l’industrie du médicament doit générer des profits. À charge aux autorités sanitaires de fixer les règles pour que cela se fasse dans l’intérêt général.

Pour cela, l’État a besoin d’experts indépendants. Le sont-ils vraiment ?

Dans ma spécialité, je vous affirme que oui. J’ai eu l’occasion de travailler avec, par exemple, l’Afssaps ou la Commission de transparence. Leurs avis et recommandations sont toujours d’une très grande qualité. Je rappelle d’ailleurs que certains médicaments ne sont pas commercialisés en France alors qu’ils le sont presque partout ailleurs. Toutefois, il faut savoir que pour assister aux congrès internationaux, les experts ont besoin du soutien financier des laboratoires pharmaceutiques, parce que ces voyages reviennent très cher. Sans la participation à ces congrès, un expert affaiblit son expertise. Si l’on voulait qu’il soit totalement indépendant de l’industrie, il faudrait le payer correctement et lui financer la participation aux principales activités académiques internationales, ce qui n’est pas le cas.

L’immense majorité des experts ne désire pas un enrichissement personnel. Mais leur rémunération étant nettement inférieure à ce qu’elle est dans le privé, nous serons de plus en plus confrontés à une crise de l’expertise. Qui travaillera bénévolement, le soir et le week-end, sur des dossiers très complexes pour finir par être exposé à un climat de suspicion ?

Sans parler de la lourdeur de la paperasserie administrative, qui décourage les meilleures volontés.

La "méta-analyse de Kirsh" dont il est question dans l’entretien a fait l’objet d’un article dans Carnets de santé, ainsi que celle dont il a été beaucoup moins question dans les médias, dirigée par le Dr Turner, mais qui portait sur le même corpus d’études : (In)efficacité des antidépresseurs : le faux scoop Rappelons qu’une méta-analyse " est une démarche statistique combinant les résultats d’une série d’études indépendantes sur un problème donné. La méta-analyse permet une analyse plus précise des données par l’augmentation du nombre de cas étudiés et de tirer une conclusion globale. Cette démarche est largement utilisée en médecine pour l’interprétation globale d’études cliniques parfois contradictoires. Elle permet aussi de détecter les biais de méthode des études analysées." ( article "méta-analyse " dans Wikipédia

Voir sur Carnets de santé :
Abus des psychotropes : généralistes coupables ?
Souffrance psychique : les généralistes « inventent » une maladie

Cet entretien est paru sous une forme légèrement abrégée dans le Concours médical numéro 13 du 9 septembre 2008.

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Mots clés liés à cet article
  médecin généraliste santé mentale industrie pharmaceutique médicaments recherche et essais cliniques dépression
     
     
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1 Message

  • Rouillon Frédéric

    16 septembre 2008 09:00, par Formindep
    Le professeur Rouillon accepterait-il de respecter la législation française en déclarant les liens d’intérêts qui le lient à des entreprises fabriquant ou commercialisant des produits de santé ? (Article L 4113-13 du code de la santé publique). Son message en gagnerait en clarté et transparence. Un article de juin 2007 publié dans le New York Times rappelait que de tous les médecins les psychiatres sont ceux qui sont le plus payés par l’industrie pharmaceutique.

    Voir en ligne : site du Formindep

 
     
   
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