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Santé globale : vers une nouvelle architecture du systeme de santé (l’exemple de la médecine du travail)
avril 2008, par Alain Domont 

Vouloir comprendre les relations entre L’Homme et son Environnement pour déboucher sur l’explicitation du concept de SANTE GLOBALE impose, au delà de toutes les définitions connues de la santé, de réfléchir cette dernière non pas comme un état mais comme un processus dynamique : spatial et temporel au centre duquel se trouve l’homme vivant dans un environnement donné : social, économique, juridique, technique, culturel… De ce point de vue, la santé au travail constitue un terrain de réflexion particulièrement fertile.

Alain Dômont est Professeur de santé publique, médecin des hôpitaux de Paris et spécialiste de santé au travail (Université Paris 5 René Descartes). Il a notamment publié " Santé sécurité au travail et fonctions publiques " (Masson, 2002). Le texte ci-dessous est celui d’une communication présentée au Sénat au Colloque du 24 avril 2004 : "Vers une nouvelle architecture du système de santé ?"

Santé : des facteurs individuels et environnementaux

Dans cette optique, la santé peut être visualisée comme un espace à trois dimensions que l’on schématisera à partir d’une représentation en « poupée russe » :
- au centre l’homme (dimension individuelle),
- puis son environnement de vie sociale « immédiat » (vie professionnelle et vie extraprofessionnelle [privée et publique]),
- le tout repositionné dans l’espace de vie commun à tous (espace sociétal).

Dès lors on comprendra aisément que le médecin ne peut couvrir seul l’ensemble de la problématique « santé » ainsi esquissée. Hippocrate nous a enseigné que la compréhension des maladies et la lutte contre celles-ci, devait intégrer la distinction entre les différents facteurs explicatifs individuels et environnementaux, susceptibles de les expliquer.

Le développement de la médecine curative scientifique tout au long du 20ème siècle a largement contribué à occulter cette distinction, notamment du fait du développement de ses capacités thérapeutiques. Elle revient en force aujourd’hui à travers les réflexions développées à partir du volet environnemental de la santé. Celui-ci en complément de l’analyse individuelle de celle-ci aboutit à la construction du concept actuel de santé globale.

Distinguer soins et santé

Vouloir esquisser la nouvelle architecture d’un système de santé « globale », impose de comprendre que si le patient est bien au centre l’acte de soins cliniques, l’action en santé globale ne saurait se limiter aux seuls soins, au diagnostic et à la thérapeutique, diligentés par ses professionnels. Bien qu’en général considérés comme des professionnels de santé, les médecins sont d’abord et avant tout des professionnels du soin …

Il convient d’être conscient des exigences qui découlent de cette évidence sanitaire, encore relativement mal intégrée dans le discours et les actes sociaux centrés sur la santé. Parler comme on le fait très couramment de système de soins ou de système de santé de manière indistincte, et en confondant soins et santé, illustre l’insuffisance de l’intégration dans le discours social du concept de santé globale. Employer un terme pour l’autre ne revient pas à parler de, ou à étudier la même chose. C’est du moins ce que nous enseigne l’analyse du concept de santé globale que nous venons d’évoquer ci-dessus.

Les « acteurs de santé » : bien plus que les patients et les professionnels

La prise en compte de l’importance des facteurs mésologiques (« tenant compte du milieu », en opposition à génétiques) de la maladie pour une gestion cohérente de la santé est indispensable. Cette remarque vaut même si l’on ne souhaite qu’optimiser le fonctionnement du système de santé compris comme système de soins : « mieux dépenser pour mieux soigner ».

Une bonne compréhension de la place des facteurs « extra - individuels de la maladie » relativement aux soins dans une dynamique de « retour vers la santé », est une des clés de la promotion d’un système de santé globale plus performant que l’actuel, non seulement sur un plan sanitaire ou social, mais aussi sur celui économique, financier, qui motive le besoin actuel de réforme.

Le caractère global de la santé débouche sur l’impérieuse nécessité de clarifier les responsabilités respectives des patients, des soignants (professionnels du soin) et des autres acteurs. Comme monsieur Jourdain faisait de la prose, chacun d’entre nous fait de la santé « sans le savoir » pour son propre bénéfice mais aussi pour les autres, ce qui est moins bien intégré dans le discours social sur la santé .

Les politiques se doivent de tirer les conséquences de ce constat : l’ensemble des acteurs qui sont impliqués dans la gestion de l’environnement de l’Homme, contribuent de facto à la construction /déconstruction de la santé d’eux mêmes et de l’ensemble de leurs concitoyens. Ce que de nombreuses associations écologistes ne manquent jamais de rappeler, parfois de manière véhémente.

Dans la refondation du système de santé, il faut que chacun d’entre nous soit considéré non seulement comme un bénéficiaire de prestations, mais aussi comme un acteur de santé. De plus dès lors qu’un professionnel prend une part de responsabilité directe dans la gestion de l’environnement de l’Homme, au travail ou ailleurs…, il doit être conscient qu’il est concerné, voir impliqué par l’état de la santé de ceux dont il a la gestion.

Le médecin du travail : en principe, un professionnel de la santé environnementale

Ainsi si le médecin généraliste ou spécialiste est bien un professionnel de la santé, son rôle clinique traditionnel en fait dans la réalité un professionnel du soin. Sauf pour quelques spécialités comme la santé au travail où le cadre réglementaire d’intervention du médecin devrait le conduire à intervenir dans « …l’analyse de la compatibilité des conditions de travail avec la préservation de la santé… ». Cette mise en relation d’un état de santé avec des conditions environnementales de travail relève d’une stratégie de santé globale.

Introduite dans notre arsenal juridique et réglementaire il y a plus de 60 ans (Code du travail), l’action du médecin du travail reste aujourd’hui encore relativement éloignée d’une telle vision globale de la santé. Ce rôle plus théorique (réglementaire) que pratique (difficultés à faire changer le travail organisé par l’entrepreneur et à « décoller » le médecin de son rôle strictement médical), illustre la longueur de la distance encore à parcourir pour passer de la santé résumée aux soins, à la santé appréhendée de manière globale. Sa contribution médicale à la maîtrise des risques professionnels reste encore insuffisante. La médecine du travail est un exemple réglementaire de ce qu’une approche de santé environnementale aurait pu être, si la pression sociale n’en avait pas décidé autrement.

L’objectif sanitaire assigné au médecin du travail depuis 1946 aurait dû imposer qu’il travaille en étroite liaison avec les autres professionnels de l’entreprise. Il faut avoir conscience que l’employeur est un acteur de santé qui a des responsabilités [art L 230-1 et -2 du Code du travail]), de même pour ses délégataires chef de service…, particulièrement ceux en charge de la politique de prévention en hygiène et sécurité. Ils jouent en effet un rôle sanitaire à travers l’objectif de maîtrise du risque environnemental professionnel que la réglementation leur assigne.

Tirer les conséquences du concept de santé globale

Cette approche analytique permet, au bénéfice de la réforme du système de santé, de mieux illustrer les distinctions à faire entre l’homme « acteur de sa santé » (le patient, l’opérateur, le citoyen, tout un chacun), et l’Homme avec un H majuscule. Dans cette seconde catégorie on retrouve les professionnels du soin et de la santé, et tous ceux qui sont indirectement impliqués dans la préservation de la santé à travers la maîtrise des risques.

On s’aperçoit qu’en s’éloignant apparemment de l’objectif fixé à la réforme actuelle qui reste centrée sur la maîtrise des déficits économiques : « mieux dépenser pour mieux soigner », on ne se disperse cependant pas. Les soignants et les soignés sont certes les premiers concernés par un système de santé en équilibre (soins), mais d’autres acteurs responsables de la gestion de notre environnement, bien que plus à distance du système de soins, ne le sont pas moins. La santé telle que l’OMS l’a définie relève d’une « coconstruction » dynamique entre l’homme avec un « h » minuscule et l’Homme avec un « H » majuscule. Vouloir réformer le système de santé de manière durable impose de tirer toutes les enseignements du concept de santé globale.

Le premier sera de ne pas confondre réforme du système de soins : « mieux dépenser pour mieux soigner » et évolution de celui-ci vers un système permettant d’appréhender la santé « globalement ».

Au delà des recherches de solutions politiques pour amender les déficits financiers « abyssaux » du régime maladie, il faudra qu’impérativement soient collectivement organisées les différents volets de la prévention : individuelle, collective, médicale, technique... dont on parle de manière récurrente pour constater qu’ils sont insuffisants dans notre pays. « Mieux dépenser pour mieux prévenir », tel pourrait être le guide éthique de l’action en prévention. Ceci devra se faire en parallèle avec la réforme du système de soins, une fois l’urgence financière gérée, dans la mesure où l’on souhaite appréhender celle-ci en termes de santé « durable ».

S’il est habituel d’évoquer les responsabilités individuelles : « préservation de son capital santé », généralement seules mises en lumière dans les campagnes de prévention, il convient aujourd’hui de souligner la nécessité de prendre en compte également la dimension collective et environnementale de la santé, que les réflexions actuelles sur le concept de « santé globale » contribuent à faire émerger d’une façon plus lisible.

Les trois volets de la santé : curatif, médico-social, environnemental

Si la santé globale comme nous l’évoquions ci-dessus doit être considérée comme un espace à trois dimensions, la prise en charge médicale dans le contexte du colloque singulier médecin /malade doit aussi être analysée à travers les trois approches qui découlent de cette lecture « temporo- spatiale » de la santé.

Pourraient ainsi être distingués et mieux compris :
- Le volet curatif des soins qui ne saurait résumer à lui seul la santé (analyse des symptômes…, diagnostic, propositions de traitement à visée curative ou de rééducation fonctionnelle) ;
- Le volet médico-social des soins qui demande au médecin de soins de mettre en perspective les pathologies et les droits à prestations ou à indemnisation ;
- Le volet environnemental des soins : mise en perspective au cours de l’acte médical lui-même des problèmes posés par le retour du patient à la vie sociale dans ses différentes acceptions : privée, publique, professionnelle.

La promulgation de la loi Kouchner en mars 2002 devrait inciter à tirer toutes les conséquences sanitaires et juridiques, mais aussi pratiques, que ce devoir d’information entraîne dans l’exercice quotidien de la médecine de soins :

- Si le médecin dispose en général des éléments cliniques nécessaires pour justifier la prescription d’un arrêt médical du travail…
- … il convient de s’interroger sur la nature des informations extra - médicales objectives ( connaissance des conditions réelles de travail..) dont il dispose pour faire la part des choses entre les facteurs individuels et les facteurs mésologiques pour prolonger un arrêt, ou pour décider de la reprise d’une activité.

Étanchéité entre médecine de soins et médecine du travail : handicap à la maîtrise des coûts

Cette dernière remarque conduit à souligner le caractère « contre productif au plan sanitaire » de la barrière étanche qui existe entre la médecine de soins (elle relève du ministère de la santé) et la santé au travail (elle relève exclusivement du ministère du travail et des partenaires sociaux « représentatifs »). Cet obstacle constitue au final un handicap dans la maîtrise des dépenses de santé : certaines pathologies environnementales non réparables comme pathologies professionnelles, bien que correctement prises en charge dans le système de soins, le sont insuffisamment au plan de la prévention technique en milieu de travail, ce qui limite l’effet bénéfique du soin lui-même et explique les rechutes itératives parfois rencontrées.

Il convient ici de souligner les difficultés réelles auxquelles se heurtent les médecins de soins lorsqu’ils tentent de d’intégrer dans la compréhension des maladies les éventuels facteurs professionnels « explicatifs ». L’aide potentielle que peuvent apporter les médecins du travail à ce niveau reste limitée, malgré un arsenal réglementaire important. Ceci a été évoqué en 2002 dans un rapport rédigé par le Dr Junod, suite aux réflexions diligentées par l’Ordre National des Médecins.

Nous sommes ici à l’articulation entre les soins purement cliniques (consultation ou hospitalisation) et la réflexion sur les éléments explicatifs de l’évolution chronique de certaines pathologies. Cette articulation défaillante, comme en attestent les protestations récurrentes des associations d’usagers du système actuel de soins (obstacles au retour au travail en cas d’incapacité), doit être corrigée. Il faut dans ces circonstances, mieux protéger l’emploi et faire que la maladie et le handicap ne soient plus un motif d’exclusion consécutive à une organisation du travail qui laisse une part insuffisante à la prise en compte des individus.

Au delà des souffrances individuelles, il en va aussi de la validité économique de l’action de soins « amputée » de sa dimension sociale et environnementale. Cette insuffisance de gestion globale de la santé, partagée entre deux logiques que l’on ne tente pas de faire converger, obère de manière évidente la qualité du dispositif de soins et l’état des finances du régime maladie. Ces maladies, liées pour partie à l’environnement de travail, devraient être imputées au budget pathologie professionnelle de la Sécurité sociale (accidents du travail, maladies professionnelles) et non relever d’une prise en charge au titre maladie.

Distinguer dépistage et prévention

Dans l’optique de la refonte de notre système de soins et de santé, l’analyse devra se développer de manière « diachronique ». Cette approche temporelle du déroulé du processus pathologique, conduit à devoir considérer conjointement ce qui se passe en amont DANS et en amont DE la maladie.

Nous soulignerons la nécessaire distinction dans l’analyse globale d’un système de santé entre :
- dépistage (amont dans la maladie) et prévention médicale (amont de la maladie : surveillance médicale de l’état de santé) ;
- et prévention médicale et prévention technique (gestion de l’environnement de vie).

En matière de prévention technique, individuelle ou collective, on peut penser que plus l’utilisation des connaissances sur le terrain progressera, plus grandes seront les possibilités de recherches et d’actions. Le développement des études (toxicologiques, ergonomiques, épidémiologiques…), rendu possible grâce aux nouvelles données recueillies lors de l’évaluation des actions qui s’ensuivront, permettra d’ouvrir les voies du progrès en solutionnant des questions non encore résolues. Ainsi la prévention contribuera au recul de l’incertitude des connaissances, source des peurs sociales qui voudraient, en brûlant les étapes, voire affirmer la primauté de l’application du principe de précaution sur celui de prévention alors que cette dernière n’est pas encore aujourd’hui intégrée systématiquement dans la mise en œuvre de la politique de santé.

Il conviendrait de ne plus opposer prévention et précaution. Celle-ci vise à « éviter des maux hypothétiques ou à en limiter les conséquences par la suppression de l’action donc du risque ». Ceux qui proposent de manière alternative de l’appliquer systématiquement, arguant du fait qu’elle serait plus performante que la prévention, font une proposition qui apparaît à certains égards contreproductive en matière de santé environnementale. En effet on ne peut sur le terrain raisonnablement dissocier précaution et prévention.

Cette « erreur » d’interprétation, que l’on retrouve dans l’expression sociale de beaucoup d’acteurs, est réactionnelle aux peurs qu’engendre le développement mondial des techniques lorsqu’il se fait en tenant insuffisamment compte de l’Homme. Elle s’explique aussi pour partie par l’absence de vraie politique de prévention environnementale réellement pilotée en France.

Médecine du travail : l’équilibre entre précaution et risque

Le bilan de la médecine du travail (système de prévention sanitaire organisé autour du travail) pourrait être riche d’enseignements pour peu qu’on accepte de le faire. Les pathologies professionnelles sont des pathologies résultant d’un environnement professionnel mal maîtrisé. Même si des facteurs individuels peuvent partiellement expliquer l’existence de certaines d’entre elles, il convient de souligner que ce n’est pas en supprimant systématiquement le risque « travail » (principe de précaution) que la solution à ces problèmes sanitaires graves pourra être trouvée. Non plus d’ailleurs en développant comme la France l’a fait pendant longtemps une stratégie d’action médicale non assortie d’une maîtrise du risque professionnel efficiente.

C’est plutôt par l’identification prioritaire des dangers, l’évaluation des risques et leur maîtrise « évaluée » que la connaissance scientifique progressant, il sera possible de promouvoir « la santé des travailleurs au travail » (Directive cadre européenne de juin 1989). La surveillance médicale de l’état de santé intervenant ici de manière plus cohérente, non comme l’élément principal d’une action exclusive et/ou prioritaire, mais comme complément (vigilance médicale préventive) de la maîtrise technique des risques et organisationnelle des activités de production.

Compromis et compromission

Le principe de précaution ne doit donc pas être analysé indépendamment de la logique préventive qui doit découler du concept de santé environnementale. L’objectif de précaution peut aussi être considéré comme l’aboutissement asymptotique de la courbe évolutive décrivant le bénéfice sanitaire de la prévention technique, dont l’objectif ultime vise à « l’éradication » des risques scientifiquement et techniquement possible, éthiquement contrôlée et socialement acceptable.

Si le risque zéro représente une fiction, les principes de prévention fondés sur la substitution de ce qui est dangereux « …par ce qui ne l’est pas ou l’est moins… », et la règle proposée par les instances scientifiques internationales du « aussi bas que possiblement accessible [ALARA] », ouvrent une voie d’action plus « réaliste » vers la minimisation des risques connus. Ils permettent de faire se rejoindre des positions apparemment incompatibles en partant de ce qui est connu pour que les connaissances progressent et que recule l’incertitude qui alimente le discours de précaution.

Dans ce contrôle d’évaluation et de maîtrise des risques découlant de l’activité humaine, la démarche scientifique enseignée par l’ergonomie (pour la vie au travail) et par l’écologie humaine (pour la vie hors travail) devra être appliquée. C’est grâce à elle que la nécessaire distinction entre le compromis et la compromission pourra être établie à partir de l’esquisse du possible relativement au souhaitable.

Ceux qui aujourd’hui opposent encore la prévention et la précaution font fausse route. La santé pour prétendre être globale ne peut pas pour autant servir à valider un immobilisme qui à terme ne peut qu’être facteur de régression des connaissances, donc de la santé.

Peurs des victimes, peurs des décideurs

En conclusion nous terminerons sur l’évocation des peurs sociales
- soit d’être victime d’une pathologie d’origine environnementale,
- soit d’être traîné devant la justice pour abstention fautive lorsqu’on a une part de responsabilité dans la gestion environnementale.

Elles ne doivent pas être ignorées, ce qui contribuera à la décrispation du débat. Une piste pourrait être de construire, en intégrant tout ce que nous venons d’exposer, une nouvelle philosophie de la responsabilité en santé globale. Celle-ci pourrait développer ses réflexions autour de l’existant juridique, réglementaire, technique, économique, social… revisité par les connaissances les plus récentes appréhendées dans une approche transversale « pluri–professionnelle ». Il conviendrait notamment de revoir la nature des responsabilités individuelles des décideurs face à l’inconnu scientifique.

L’obligation de prévention est fondée sur les données validées au moment de l’action. Cette obligation d’action implique une obligation de résultat (arrêt de la chambre sociale de la Cours de Cassation du 28 février 2002) pour l’employeur en cas de maladie professionnelle indemnisable (notion d’abstention fautive construite techniquement à partir de la réglementation – Directive cadre européenne de juin 1989 - Code du travail [art L 320-1]).

Cependant l’évolution des connaissances scientifiques, techniques… et des sensibilités sociales invalide régulièrement les normes édictées, même celles scientifiquement élaborées sur des données validées à un moment qui pourront être révisées à un autre. Ceci explique le caractère « judiciairement » hasardeux des fonctions de décideurs, qu’ils appartiennent au monde du travail ou qu’ils soient concernés par la gestion de la cité. Leurs décisions ont en effet un impact individuel et collectif sur la santé.

Dans cette optique que penser si la peur de l’inculpation devenait le seul moteur de l’action attendue en santé environnementale, alors que l’incertitude serait la justification de la mise en œuvre du principe de précaution ?

Revenir à l’obligation de moyens

Il conviendrait sur ce point, pour que l’obligation de décider soit socialement acceptable de revenir à une obligation de moyens conforme aux diligences normales et non plus à une obligation de résultats.

L’évolution de notre système de santé, dont les préoccupations sont principalement centrées sur des soins optimaux, vers un système de santé globale implique une refonte importante tant structurelle qu’organisationnelle dans l’élaboration de laquelle l’ensemble des acteurs concernés, c’est-à-dire tout un chacun devra être impliqué : la réforme interpelle donc notre société dans son ensemble.




     
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