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Surprescriptions : mythe ou réalité ? (1) le cas des antibiotiques
janvier 2009, par serge cannasse 

La cause semble entendue : les médecins français prescriraient trop, en particulier trop de psychotropes. Mais ils pourraient faire des progrès. La preuve : les antibiotiques sont aujourd’hui moins prescrits grâce aux campagnes de sensibilisation. Le bénéfice serait au rendez-vous : la résistance aux antibiotiques diminuerait. Comme d’habitude, les choses ne sont pas aussi simples, hélas pour les commentateurs pressés ! Démonstration en deux articles : sur les antibiotiques (celui-ci) et sur les psychotropes.

La sur-prescription d’antibiotiques favorise la résistance des microbes à ces médicaments, qui perdent de leur efficacité en termes statistiques, c’est-à-dire qu’ils guérissent moins de cas d’infections, avec pour conséquence l’altération de la santé, voire la mort, de nombreux patients qui normalement auraient dus être guéris. Inversement, la diminution des volumes de leurs prescriptions rétablit en grande part cette efficacité. Il ne faut donc prescrire qu’à bon escient : on ne peut guère compter sur l’arrivée de nouveaux antibiotiques, au moins dans l’immédiat.

Baisse considérable des prescriptions d’antibiotiques

Les médecins français sont les deuxièmes prescripteurs d’antibiotiques en Europe. Comme il n’y a pas considérablement plus d’infections microbiennes en France que dans les autres pays, c’est que les médecins français prescrivent trop (ou les autres pas assez, mais rien ne permet de retenir cette hypothèse). Et les taux de résistances aux antibiotiques sont relativement élevés en France. Les sur-prescriptions en sont un facteur explicatif déterminant. Il y a donc bel et bien un problème de santé publique, doublé d’un problème de financement (les sur-prescriptions coûtent cher), qui pour certains commentateurs explique l’implication de l’Assurance maladie dans les campagnes de sensibilisation à l’usage des antibiotiques.

Depuis 2002, le volume de leurs prescriptions a diminué d’un peu plus de 23 %. C’est très bien. C’est même une vitesse de réduction remarquable par rapport à d’autres pays. Mais cela n’a pas changé le classement de la France en Europe, contrairement à ce que claironnent quelques commentateurs enthousiastes. Les résistances ont baissé, mais restent à un niveau préoccupant. Ces données sont connues depuis janvier 2008, comme le rappelle un communiqué de presse de l’AFSSAPS du 18 novembre 2008, dont il vaut la peine de reproduire quelque extraits arides :

" Parmi les bactéries résistantes aux antibiotiques les plus fréquemment responsables d’infections chez l’homme, le pneumocoque en communauté (terme technique pour dire "en dehors des établissements de santé") et le staphylocoque doré dans les établissements de santé occupent une place importante. (...)

Importance de la promotion des mesures d’hygiène sur la baisse des résistances

En ville, la fréquence des souches de pneumocoque résistantes à la pénicilline a ainsi régulièrement diminué depuis 2002, passant de 47% à 34% en 2006 ; cette diminution est particulièrement marquée chez les enfants de moins de 2 ans. Elle est consécutive à la diminution des consommations d’antibiotiques en ville et à l’introduction en 2003 de la vaccination contre le pneumocoque chez les enfants de moins de 2 ans. (...) A l’hôpital, la fréquence des souches de staphylocoque doré résistantes à la méticilline (SARM) a également diminué. (...) (Cette) baisse (...) résulte de la promotion des mesures de prévention de la diffusion des bactéries multirésistantes et de l’usage des solutions hydro-alcooliques pour l’hygiène des mains.

Ces résultats suggèrent que les efforts mis en œuvre pour maitriser la résistance bactérienne aux antibiotiques, en ville comme à l’hôpital, portent leurs fruits. Néanmoins, la proportion de souches de pneumocoque ou de staphylocoque doré résistantes reste élevée en France au regard d’autres pays, notamment d’Europe du Nord. "

Quelques remarques s’imposent. Premièrement, le but recherché, qui est la baisse de résistance, n’est dû qu’en partie aux baisses de prescriptions. Deuxièmement, il n’est pas certain que cette baisse incontestable mais encore insuffisante se poursuive au même rythme : d’après certains experts (voir l’entretien avec le Pr Schlemmer sur Carnets de santé), c’est le plus facile qui vient d’être fait. En effet, l’essentiel de cette baisse est attribuée aux campagnes de sensibilisation des professionnels et du public. Ce qui signifie que ne sont visés que certains facteurs de sur-prescription : l’ignorance des bonnes indications par le public, voire par certains professionnels, et l’appétence supposée des uns et des autres aux médicaments. Il faut donc se demander s’ils sont décisifs par rapport aux autres facteurs de sur-prescription, s’il y en a.

Niveaux de prescriptions et de résistances restent importants en France

Or il y en a, et même beaucoup. Un travail récent publié par l’IRDES permet d’y voir un peu plus clair. Ses auteurs se sont interrogés sur les raisons pouvant expliquer les variations de prescriptions d’antibiotiques d’un généraliste à l’autre devant une rhinopharyngite aigüe, qui est le cas typique où les antibiotiques ne doivent pas être employés d’emblée en l’absence de signes évocateurs d’une origine microbienne (clinique ou au moyen d’un test rapide). Pour cela, ils ont utilisé les données d’une enquête conduite auprès de 778 d’entre eux en 2001, c’est-à-dire avant les campagnes de sensibilisation.

Pour eux, il existe deux grands modèles d’explications, qu’il faut évaluer. Le premier, qui date des années 70 et 80, postule que chaque praticien a ses habitudes et ses préférences devant une situation clinique donnée, qu’elles sont difficiles à modifier et qu’elles sont liées à l’âge, au sexe, à la formation initiale (les études de médecine), l’inconfort lié aux situations d’incertitude, ou l’imitation des pratiques des confrères de la région d’exercice. Si ce modèle est validé, cela implique de renforcer la diffusion des recommandations auprès de ces professionnels.

Ce modèle a été très ébranlé par l’introduction des analyses statistiques multivariées, qui permettent d’analyser plusieurs facteurs à la fois. Un second modèle a émergé, insistant sur le contexte social et organisationnel de la pratique : mode de rémunération, exercice isolé ou en groupe, densité médicale dans le secteur d’exercice, etc. Si ce modèle est correct, la diffusion des recommandations est certes utile, mais ne peut avoir qu’un impact limité. Il faut agir sur les facteurs repérés, si c’est possible.

Le premier résultat de ce travail est de montrer que la variation de prescription peut être considérable d’un généraliste à l’autre et s’accompagne d’un taux élevé de prescriptions inutiles (une consultation sur deux), d’où son intérêt pour notre propos. Conformément aux données d’autres études, les facteurs liés au premier modèle ne jouent qu’un rôle mineur. Le contexte clinique ou socioprofessionnel des patients également. En revanche, la conviction de ces derniers quant à l’efficacité des antibiotiques sur leur maintien au travail joue un rôle certain, d’où l’intérêt de campagnes d’explication bien menées.

Le déterminant principal du volume de prescriptions est la charge de travail des médecins

Mais le facteur le plus déterminant est la charge de travail des médecins : moins ils ont de temps, plus ils prescrivent. Ça n’est pas une découverte, comme les auteurs le signalent eux-mêmes. Mais, cela renforce la mise en évidence d’une part, du caractère délétère du paiement à l’acte, qui ne rémunère pas le temps passé, et, d’autre part, de l’influence de la densité médicale : dans les endroits où elle est faible, les médecins n’ont pas suffisamment de temps, paiement à l’acte ou pas, parce qu’ils ont trop de patients : la prescription est plus économe de temps que les autres démarches.

Il faut enfin signaler que dans cette étude, l’exercice en groupe n’a pas d’influence (ce qui montre bien que le fait de mettre les gens au même endroit n’est pas suffisant pour qu’ils se forment ensemble) et que la pratique est d’autant meilleure que la formation initiale est proche (d’où l’importance de la formation médicale continue et de l’évaluation des pratiques professionnelles).

Conclusions. Les antibiotiques sont trop prescrits ce qui pose un problème parfaitement identifié de santé publique : la surprescription favorise la résistance aux antibiotiques. Les campagnes de sensibilisation des professionnels et du public ont permis une baisse prononcée de ces sur-prescriptions. Cependant, cette baisse n’explique qu’en partie la diminution enregistrée des résistances aux antibiotiques : vaccinations et promotion des mesures d’hygiène sont fondamentales. En outre, les niveaux de prescriptions et de résistances restent élevés et il est vraisemblable qu’il faille donner raison à ceux qui doutent que la baisse prononcée des prescriptions se poursuive, au moins dans l’immédiat : paiement à l’acte et problèmes de démographie ne sont pas en voie de disparition.

Sommes nous dans le même cas de figure avec les psychotropes ? Pas du tout, comme je vous invite à l’examiner dans l’article suivant : Surprescriptions : mythe ou réalité ? le cas des psychotropes.

Communiqué du 18 novembre 2008 de l'AFSSAPS (où se trouvent des liens précieux pour approfondir le sujet).
Étude publiée par l'IRDES  : A refutation of the practice style hypothesis : the case of antibiotics prescription by French general practitioners for acute rhinopharyngitis (en anglais).
entretien avec le Pr Benoit Schlemmer
Un article de Libération sur la baisse des infections nosocomiales
Surprescriptions : mythe ou réalité ? (2) le cas des psychotropes

Photos : Paris, 2006, 2008 © serge cannasse

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