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Santé publique : vers la maturité
 
Tabuteau Didier (2)
mars 2008, par serge cannasse 

Second entretien avec Didier Tabuteau (responsable de la Chaire Santé à Sciences Po, co-responsable de l’Institut Droit et Santé et un des principaux artisans de la loi "Kouchner" sur les droits des malades), dans lequel il développe une vision large de la santé publique. La médecine étant tournée vers les "bien portants", la santé publique doit adopter une approche "souriante" et ne plus se cantonner au domaine des interdictions, certes indispensable, mais insuffisant à rencontrer l’adhésion des citoyens.

Conseiller d’État, Didier Tabuteau a été directeur de cabinet de Bernard Kouchner au ministère de la santé (1992-1993, 2001-2002) et le premier directeur général de l’Agence du médicament. Il a été chargé de la préparation de la loi sur les droits des malades. actuellement, il dirige la Fondation Caisse d’Épargne pour la solidarité, responsable de la chaire « santé » à Sciences Po et rédacteur en chef de la revue SEVE, les tribunes de la santé.

La santé publique a considérablement évolué en une vingtaine d’années. Quels en sont les principaux changements ?

Le changement fondamental est que la santé publique s’est imposée comme une composante nécessaire des politiques publiques. Trois ordres de raisons y ont contribué. En premier lieu, le souvenir de ses dérives, moralisatrices, normalisatrices, voire eugéniques de la première moitié du XXème siècle, à l’origine d’une attitude ambiguë à son égard, s’est estompé. Plus personne ne se sent investi de la mission de faire le bien des hommes contre leur volonté. Deuxièmement, on a compris, tardivement et dramatiquement, que si on néglige la santé publique, on se retrouve confronté à des tragédies, dont tout le monde a des exemples en mémoire ; c’est le concept de sécurité sanitaire. Enfin, nos connaissances sur les déterminants de santé se sont beaucoup améliorées et continuent de progresser rapidement, donnant des bases solides aux actions de santé publique. Nous sommes actuellement dans une phase de transition dans laquelle on passe progressivement d’une médecine uniquement préoccupée des malades à une médecine tournée vers les bien-portants, notamment grâce aux progrès de la médecine de la prédiction et de la prévention précoce.

Une conséquence manifeste de cette reconnaissance de la santé publique est qu’on n’a jamais autant légiféré à son sujet. Alors qu’autrefois elle ne donnait lieu à une loi que tous les 20 ou 30 ans, depuis les années 90, les grandes lois sur la santé se multiplient : quatre sur la sécurité sanitaire, deux lois de bioéthique, la loi sur les droits des patients, les lois sur l’organisation de la santé publique, les lois d’assurance maladie, etc. Nous sommes sortis de l’espèce de mépris condescendant que lui accordaient les autorités médicales, administratives et politiques.

Ce mouvement est-il particulier à la France ou est-il commun à l’ensemble des pays riches ?

C’est une évolution sans doute plus marquée en France, parce que, contrairement à d’autres pays, la France avait relégué la santé publique au dernier rang des préoccupations médicales. Pendant des années, le tout thérapeutique a prévalu, ce qui nous a donné un système de soins d’une qualité exceptionnelle. Mais privilégier les approches individuelles et curatives a fait négliger les approches collectives et préventives, par exemple de promotion de la santé.

Mais l’Europe s’est également ouverte à la santé publique. En effet, un bon nombre de risques sont aujourd’hui bien identifiés (maladies émergentes, SRAS, grippe aviaire, bioterrorisme, obésité, pathologies chroniques, etc) et réclament des mesures voire des institutions communes. C’est la crise de la vache folle qui a déclenché le mouvement. Les préoccupations de santé publique sont donc partagées, mais leur émergence est plus contrastée en France, où elles étaient pratiquement inexistantes.

Y a t’il encore des obstacles au développement des politiques de santé publique ?

Les principaux retards ont été comblés, même si tout n’est pas parfait, par manque de financements, d’organisation et de culture de santé publique bien ancrée. Le débat sur la cohérence des actions territoriales est entamé, ce qui est une bonne chose, avec la perspective des agences régionales de santé. Il faut favoriser l’engagement des acteurs non professionnels de santé (école, travail, associations, etc) parce qu’il est essentiel. On perçoit bien d’ailleurs une attente du public. Ce qui manque, c’est une approche cohérente de l’avenir.

Pour ma part, je suis en faveur d’une approche qui s’adresse autant au désir qu’à la raison, une approche positive et constructive. Pour la comprendre, on peut faire un parallèle intéressant avec l’école. Fondamentalement, l’école est un projet positif de promotion, de développement pour les individus avant d’être un lieu d’apprentissage de normes culturelles et sociales. Il serait très facile d’écrire une histoire de l’école qui se résumerait à une liste d’interdictions ou d’injonctions. Mais personne n’imaginerait qu’elles restituent la mission de l’école. Il en va de même pour la santé publique. La santé publique, c’est certes l’interdiction de fumer dans les lieux publics, d’utiliser de l’amiante ou de vendre un médicament qui n’a pas reçu d’AMM. L’interdiction est justifiée quand elle permet d’éviter un risque pour des tiers ou de réduire un risque dissimulé, impossible à détecter sans un système d’expertise et de vigilance. Mais elle ne peut résumer, ni ne doit symboliser la santé publique.

La prévention contre le sida en est une bonne illustration. Le dépistage systématique aurait pu être imposé. Il a été décidé de faire le pari de la responsabilité, en privilégiant le respect des droits de l’homme et des libertés individuelles, dans l’espoir d’une meilleure adhésion des publics visés. Il faut privilégier les démarches de conviction.

Mais en matière d’éducation pour la santé, il faut même aller plus loin, il faut parvenir à une approche fondée sur le désir, l’envie de vivre et de profiter pleinement de la vie. De même qu’il y a un bonheur d’apprendre qui doit fonder les démarches d’éducation, il peut y avoir une approche souriante et même « gourmande » de la santé publique ! La santé publique est un formidable facteur de liberté. Eviter les risques inutiles et entretenir sa santé, c’est faire le choix de la vie, de ses plaisirs, de ses bonheurs…

Ne craignez vous pas d’aboutir à une conception trop large de la santé publique ?

Il ne s’agit pas de prendre l’objectif de bien-être, de l’OMS, au pied de la lettre, et de faire de la santé l’unique clé du développement général de l’individu, ce qui serait évidemment absurde, et même totalitaire. Mais il me paraît nécessaire de ne pas opposer une approche collective de la santé qui serait celle de la santé publique et une approche individuelle qui serait celle du soin. Il faut au contraire réintroduire la composante individuelle dans la santé publique. La santé publique au début du XXIe siècle c’est une approche globale de la protection de la santé et de sa promotion. Cela va des systèmes collectifs de vigilance et de réduction des risques à la prévention médicalisée ou non, de l’éducation à la santé à l’éducation thérapeutique, de la promotion de la santé aux interventions thérapeutiques les plus sophistiquées de la médecine.

Les progrès de la médecine nous y incitent d’ailleurs. On peut aujourd’hui apercevoir les prémices de cette « médecine de bien-portants » que j’évoquais, c’est-à-dire d’une médecine qui anticipera sur l’apparition des maladies, bien avant leurs effets cliniques. Il sera proposé à des gens qui ne sont pas malades des moyens d’analyse génétique et biologique permettant de déterminer leurs risques de pathologies à deux, cinq ou dix ans, donc de proposer des mesures pour les éviter ou en atténuer les conséquences. La prévention ne sera donc plus faite seulement de mesures générales, mais de mesures ciblées sur des individus qui savent qu’à certains moments de leur vie, il est utile de faire le point pour évaluer leur probabilité de développer telle maladie plusieurs années plus tard.

Il existe évidemment un risque d’hypocondrie collective et de contrôle social sur les individus et des enjeux très importants en termes d’assurances, de protection maladie et d’accès au travail. Cela demande donc un débat collectif, parce que tout cela implique des décisions en termes d’organisation et de financement de la santé. On peut toujours répliquer qu’il n’y a pas péril en la demeure, parce que ce type de médecine ne sera pas développé avant dix ou vingt ans. Je pense pour ma part que ce sera plus rapide mais de toute façon, anticiper permet un débat plus mûr et évite de se précipiter vers des solutions du genre « tout médical ».

Quelle est la place des médecins praticiens dans le débat sur l’évolution de la santé publique ?

La place de tous les professionnels de santé est évidemment essentielle, ne serait-ce que parce qu’ils détiennent une bonne partie des solutions. Leur contribution à la santé publique est majeure et protéiforme. Il y a bien sûr leur engagement dans les réseaux de santé ou de veille sanitaire, avec toutes les difficultés que l’on connait. Il ne faut pas oublier non plus que dans l’approche évoquée précédemment le soin fait partie intégrante de la santé publique : il n’y a pas d’un côté des professionnels du soin en ville et à l’hôpital et de l’autre des professionnels de la santé publique.

Mais une fois ces démarches individuelles admises comme étant des démarches de santé publique, il faut s’intéresser au système dans lequel elles prennent place. Or en relisant les conventions médicales depuis qu’elles existent, on réalise d’une part que la santé publique est assimilée à la prévention, ce qui témoigne d’une conception très étroite, d’autre part, qu’il n’y a pratiquement rien à son propos, quelques mots mais pas de moyens. Nous sommes donc dans un système où le cadre organisant la médecine de ville, la médecine de premier recours, ignore presque complètement les préoccupations de santé publique.

Depuis 1970-71, cette médecine est entièrement organisée par les conventions, ce qui se justifiait à l’époque du fait de l’expansion importante du système de santé, de la nécessité d’augmenter le nombre des médecins et de l’importance relativement moindre des préoccupations économiques. Cela signifie que la médecine de ville est organisée par les partenaires conventionnels. Dans tous les autres domaines, la loi pose les principes généraux et les décrets – or les conventions sont des « quasi décrets » négociés - sont ensuite chargés de les mettre en œuvre. C’est donc à la loi, qui est l’émanation de la souveraineté exprimée par le suffrage universel, d’organiser le système de santé. C’est elle qui peut permettre de développer une véritable politique de santé publique. Cela laissera sans doute moins de liberté aux négociateurs des conventions, mais en même temps ouvrira un espace formidable d’action aux professionnels de santé.

C’est une des principales raisons qui me fait plaider pour intégrer dans le code de la santé publique le droit de l’assurance maladie. Pour l’instant, leur séparation est à l’origine d’incohérences, voire de contradictions dans les textes. Leur fusion permettrait de développer une véritable logique de santé, d’éviter les incohérences actuelles entre les démarches de maîtrise des dépenses et de lutte contre les inégalités d’accès aux soins, de donner leur place aux médecins libéraux dans les dispositifs de sécurité sanitaire, de prévention et de santé publique. Les vétérinaires ont des mandats de santé publique, pourquoi ne pas en proposer aux médecins ?

Cela suppose un important travail de conviction.

Cela suppose des débats démocratiques. La loi du 4 mars 2002 contenait l’obligation d’organiser un débat parlementaire sur la politique de santé tous les ans et proposait de partir des travaux des conférences régionales de santé. Je regrette que cette disposition ait été supprimée en 2004. Les mandats de santé publique pourraient très bien être un des thèmes choisis par le Gouvernement, avec remontée des propositions, adaptées au terrain, au niveau de la Conférence nationale, puis du Parlement.

Le débat public, ça n’est pas seulement que les citoyens se réapproprient les questions posées par les experts. C’est aussi et surtout qu’ils leur posent de nouvelles questions et leur proposent des solutions inédites. Nous avons la chance en France d’avoir des associations qui ont eu l’intelligence de se rapprocher entre elles pour adopter une démarche transversale. Le collectif interassociatif est tout simplement un coup de génie. C’est une chance extraordinaire pour le pays de débattre de son système de santé pour le transformer.

Y a t’il un problème de pilotage des politiques de santé publique ?

Oui, pour deux raisons. La première est que notre système est extraordinairement libre. C’est le seul système où la dépense publique est ordonnancée, au sens juridique du terme, par tout un chacun, par vous et par moi, par le médecin qui prescrit et moi qui décide de consulter. Nous sommes donc des millions d’ordonnateurs de la dépense publique, alors que dans les autres systèmes (retraites, éducation, routes, etc), les décisions sont prises par quelques centaines ou quelques milliers de personnes au maximum. Il en est pour le regretter. Je considère au contraire qu’il s’agit de quelque chose de précieux, même si cela explique une bonne partie des difficultés de pilotage.

La deuxième difficulté tient à l’histoire de nos institutions de soins. Au départ, on trouve des établissements religieux, puis après la Révolution, les municipalités et des institutions privées caritatives, toutes très dispersées. Au vingtième siècle, la construction du système d’assurance maladie se fait sur le mode bismarckien, c’est-à-dire un mode qui repose sur les partenaires sociaux et laisse peu de place à l’État. En 1945, quand se généralise le système de sécurité sociale, le ministère de la santé, créé en 1920, est embryonnaire. Et l’élection des représentants des salariés dans les organismes de sécurité sociale, donne naissance à une démocratie sociale, qui consacre l’autonomie des caisses et leur donne une grande légitimité.

Il n’y a donc paradoxalement pas dans notre pays colbertiste de tradition de pilotage national de la santé. L’État ne se retrouve en première ligne que plus tard, dans les années 70 avec la planification hospitalière, dans les années 80 avec les problèmes de maîtrise des dépenses et dans les années 90 avec les drames de sécurité sanitaire. De plus, comme il ne s’est pas organisé pour y faire face, il crée des agences. On se retrouve donc dans un système où les acteurs sont particulièrement nombreux.

Le pilotage des dispositifs de l’État ne me parait pas le plus compliqué, il suffit de le vouloir ! Le problème, c’est qu’il ne s’agit que d’une petite partie du pilotage de l’ensemble. Mettre en place des agences régionales de santé ne suffira pas pour règler cette question. C’est pourtant celle-ci qu’il va falloir se décider à aborder franchement, sinon on court droit à la catastrophe. Il ne s’agit pas de tout laisser faire à l’État, il s’agit de décider clairement qui fait quoi et en assume la responsabilité.

Traité de santé publique.

La deuxième édition du Traité de santé publique publié sous la direction de François Bourdillon, Gilles Brücker et Didier Tabuteau est une excellente occasion de mesurer la maturité à laquelle est parvenue cette discipline en quelques années. L’ouvrage développe une série d’articles, rédigés dans un style clair et très abordable, qui vont des considérations les plus générales sur le champ couvert par la discipline (voir la partie « Les grands enjeux de santé publique ») aux explorations plus fines sur des problématiques a priori strictement médicales (parties sur les maladies chroniques, les maladies transmissibles, les addictions, etc), en passant par les approches populationnelles (périnatalité, personnes âgées, détenus, etc) et les différentes facettes de l’organisation des soins.

Leur lecture devrait sans peine convaincre chaque professionnel de santé que non seulement il fait de la santé publique comme Monsieur Jourdain de la prose, mais que de s’y intéresser de près peut considérablement enrichir sa pratique. Si l’on se réfère au succès de la première édition, il est très vraisemblable que de nombreux professionnels en sont d’ores et déjà persuadés.

Traité de santé publique, sous la direction de François Bourdillon, Gilles Brücker et Didier Tabuteau. Flammarion 2007. 746 pages. 115 euros

Une version abrégée de cet entretien est parue dans le numéro 4 du 19 février 2008 du Concours médical.

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2 Messages de forum

  • Tabuteau Didier (2)

    18 mars 2008 11:16
    Bonjour monsieur Canasse Fort intéressant On sent toutefois un petit côté grand prêche de carème. Y-a du religieux dans cette approche. Bien raison de dire que les soins ne sont pas à négliger ; c’est pourtant dans ce domaine que le fossé de génération est en train de creuser avec la désaffection qui va, sous peu, apparaître massivement dans le simple examen du corps. La santé publique doit être l’alliée de la santé privée et pas un moyen déguisé d’ entériner les ruptures du couple dépenses-soin au profit d’un discours enchanteur. On peut sûrement encore déplacer le curseur de limitation entre la bonne et la mauvaise santé. Il y a un travail collectif à faire et je comprends comme tel le texte ci-dessus. Mais à un certain moment on devient malade et même si on est un parangon de vertueuse santé publique. Etre un bon praticien pour répondre à ces situations demande un investissement quotidien et un entraînement professionnel qui, avec la multiplicité des données à intégrer est peu compatible avec les exercices spirituels que demandent d’autres disciplines, elles-mêmes gourmandes en investissement personnel. Je ne dirai pas qu’il faut choisir entre la chair et la chaire, mais avouez qu’il est difficile d’être en mêmes temps et espace, et l’auditeur et le prédicateur. Sauf à voir dans chaque médecin, une sorte de moine gyrovaque. Vous aurez compris que mes propos sont d’humour et d’amitié. Merci, une nouvelle fois, de ce blog qui est "réconfortant". Meilleurs souvenirs Frédéric Galactéros
  • Tabuteau Didier (2)

    5 février 2009 04:49, par Marie
    Très sympa ce site, bonne continuation, je suis une fidèle maintenant :)

    Voir en ligne : Google Lien

 
     
   
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