Accueil  > Transversales > Tests génétiques fœtaux et risques de dérives eugénistes (1)
 
Transversales
 
Une petite histoire de l’eugénisme
 
Tests génétiques fœtaux et risques de dérives eugénistes (1)
juillet 2013, par Orobon Frédéric 

Conscient des difficultés à vivre des handicapés dans une société pas toujours capable de les accueillir et de la réprobation sociale que doivent affronter leurs parents, qui en toute connaissance de cause, ont mis au monde un enfant « anormal », le CCNE estime dans son avis n° 120 (avril 2013) que les risques d’usages eugénistes des tests génétiques fœtaux seront écartés tant que la décision de ne pas mettre au monde un enfant « anormal » restera individuelle. Cette garantie est-elle suffisante en démocratie, dès lors que nous disposons d’outils permettant la mise en œuvre d’un « eugénisme privé » ?

Les chiffres entre parenthèses renvoient aux notes en fin d’article.

L’avis n° 120 du CCNE

C’est parce que dans un avenir sans doute très proche, il sera possible, et relativement peu coûteux, de séquencer intégralement le génome du fœtus humain grâce à un simple prélèvement du sang maternel, que la Direction Générale de la Santé saisissait le Comité Consultatif National d’Ethique (CCNE) le 31 juillet 2012. En effet, effectué dès avant la 14ème semaine d’aménorrhée, donc très précocement, ce test génomique mettra en évidence les altérations chromosomiques et les mutations génétiques présentes chez le fœtus. Certaines d’entre elles sont associées avec certitude à des maladies génétiques, définies comme graves et incurables, au moment du diagnostic et dans l’état actuel de nos connaissances ; c’est par exemple le cas de la trisomie 21. D’autres sont associées à des maladies qui ne sont pas graves, en ce qu’elles n’empêchent pas une vie « normale » (nous essaierons un peu plus loin de nous entendre sur ce qu’être normal peut vouloir dire) - ce qui est le cas de certains syndromes d’infertilité masculine -, ou qui sont curables, au prix de soins sophistiqués ou de régimes alimentaires draconiens - c’est le cas de la maladie de Gaucher ou de la phénylcétonurie. D’autres de ces altérations indiquent des facteurs de risques plus ou moins élevés pour une ou des maladies à la gravité variable, comme le diabète ou certains cancers, d’autres enfin restent encore aujourd’hui ininterprétables.

Ce sont les implications éthiques, et notamment l’inquiétude suscitée par les possibles dérives eugénistes liées aux usages de cette avancée bio technologique, qui sont analysées dans l’avis n° 120 que le CCNE a rendu public le 25 avril 2013. Cet avis estime que nous pourrons nous préserver des risques de dérives eugénistes dans l’utilisation de cette nouvelle technique essentiellement pour trois raisons. En premier lieu, nous devons prendre en compte que le savoir sur la génomique reste pour l’essentiel d’ordre probabiliste et délivre peu de certitudes. En second lieu, comme les informations qu’il délivre sont complexes, il faut préserver le colloque singulier et communiquer les plus pertinentes aux parents afin qu’ils prennent leur décision de manière libre et éclairée. Enfin, en troisième lieu, comme il n’est pas question, dans un pays démocratique, de faire avorter d’autorité toutes les mères qui attendent un enfant dont la probabilité qu’il soit atteint de graves malformations est très haute, voire certaine, il est d’autant plus indispensable que notre société sache se montrer plus accueillante aux handicapés.

Ces remarques nous semblent justes, même si la deuxième reste elliptique, puisque la question de savoir de quel point de vue ces informations sont pertinentes reste ouverte. Ces raisons peuvent-elles néanmoins nous prémunir contre le risque de dérive eugéniste, principalement au motif que la prise de décision est informée et individuelle ?

Galton et l’eugenics

C’est à Francis Galton, statisticien et cousin de Charles Darwin, que nous devons l’introduction dans le vocabulaire scientifique du néologisme eugenics en 1883. Ce mot de formation savante renvoie à une idée construite par son auteur dès les années 1860, à partir de sa lecture de L’Origine des espèces, ouvrage de son cousin paru en 1859. Nous y retrouvons le préfixe grec eu, adverbe qui détermine le suffixe qui le suit dans le sens du bien, du bon, de l’accomplissement, et le nom grec genos qui renvoie à la naissance, donc à l’origine, à la famille, mais aussi à l’ethnie, comme ensemble d’individus liés entre eux par une filiation commune. L’idée de genos est exprimée en français par le mot génération qui est à la fois l’engendrement, la production d’un nouvel individu, mais aussi l’ensemble des êtres qui ont une parenté commune et enfin l’ensemble des individus qui ont le même âge et à qui on prête, de ce fait, des aspirations communes.

Le mot eugenics désigne pour Galton la science de l’amélioration des lignées, dans tout l’ordre du vivant, humanité incluse. Il propose une distinction entre d’une part, ce que le français rend par le nom eugénique, soit la science des mécanismes de l’hérédité, qui devra devenir le domaine des biotechniciens de l’espèce humaine, et d’autre part, ce que le français rend par le mot eugénisme, soit un appareil de diffusion et de vulgarisation des résultats de l’eugénique qui doit déboucher sur la construction d’une politique dont le but est de contrôler et d’améliorer la descendance de l’homme.

Le but social est alors double et renvoie à la distinction entre une eugénique positive et une eugénique négative. Pour la première, il s’agit de favoriser la multiplication des plus aptes, en espérant ainsi améliorer les caractères de l’espèce humaine, pour la seconde, il s’agit d’entraver la reproduction des moins aptes, pour faire en sorte que le développement des plus aptes ne soit pas empêché par la prolifération excessive des moins aptes. Au plan social, l’eugénique positive se traduira par le versement d’allocations réservées aux plus aptes, par diverses incitations fiscales dont le but est de favoriser la reproduction des plus aptes, par de meilleures conditions de logement… Au plan social, l’eugénique négative se traduira par la stérilisation des moins aptes, par le fait qu’on leur confiera d’autorité les travaux les plus pénibles, mais aussi par leur destruction pure et simple.

Quelques problèmes

Aujourd’hui, l’usage fait que le mot eugénisme recouvre tout à la fois l’eugénique positive, l’eugénique négative et l’usage primitif de l’eugénisme. Dans les discours contemporains, l’eugénisme fait, à juste titre, figure d’épouvantail en ce qu’on le rattache au nazisme qui fonctionna comme une biocratie dont la finalité était la culture et le développement d’une « race des seigneurs ».

Si l’on y regarde de plus près, on se rend compte que la doctrine eugéniste fonctionne comme une « idéologie scientifique ». En effet, l’eugénisme revendique des racines scientifiques à partir d’une interprétation particulière de la théorie darwinienne de l’évolution, dont la notion de sélection naturelle sera convertie en un processus de sélection artificielle et socialement contrôlée des plus aptes. En d’autres termes, s’il souhaite une société préservée des déviances, (vol, alcoolisme, prostitution, violence incontrôlée, vagabondage, tares multiples et autres dégénérescences, etc), l’homme doit pouvoir faire sur l’homme ce que fait la nature, par la sélection qui lui est propre, qui conduit à la promotion de la diversité des espèces et des individus les plus aptes à partir du « choix » des variations les plus avantageuses, et l’élimination des individus les moins aptes, ainsi que ce que font les éleveurs et les sélectionneurs de semences, par un processus de sélection artificielle de contrôle de la descendance.

En effet, selon Galton, en protégeant l’existence des plus faibles, le processus de civilisation a pour inconvénient de bloquer la sélection naturelle en rendant possible la multiplication indéfinie d’existences médiocres, d’où un risque toujours plus accentué de dégénérescence globale de l’espèce humaine. C’est pourquoi la construction institutionnelle d’un processus de sélection artificielle et de contrôle de la qualité de la descendance est indispensable. C’est ainsi, toujours selon Galton, qu’on jetterait les bases théoriques d’une hominiculture sur le modèle d’une agriculture et d’un élevage sélectifs.

L’eugénisme est aussi une idéologie parce qu’il se prétend une doctrine sociale globale qui ne fait pas rigoureusement le départ, concernant l’homme, entre ce qui peut être imputé à la nature et ce qui peut être imputé à la culture, d’où un usage multiforme de la notion d’aptitude. L’eugénisme se veut scientifique par la construction d’une théorie de l’hérédité, dont la question est de savoir ce que sont des caractères, à quoi ils sont associables biologiquement, pour savoir en quoi ils sont ou non transmissibles. De ce fait, l’eugénisme nous apprendra, à son corps défendant, que la génétique est non seulement la science du vivant qui prête le plus facilement à un usage idéologique, mais aussi la science du vivant dont il n’est pas toujours facile, pour le profane, de démêler rigoureusement l’usage idéologique de l’usage scientifique. Cet exercice est rendu d’autant plus délicat quand, par exemple, Francis Crick, prix Nobel avec James Watson en 1962 pour leur découverte de la structure de l’ADN, déclare : “ Aucun enfant nouveau-né ne devrait être admis comme humain avant d’avoir réussi ses tests de dotation génétique ; en cas d’échec, il perdrait son droit à la vie.

Ceci étant dit, qui ne souhaiterait faire en sorte que les hommes ne deviennent meilleurs qu’ils ne sont ? Qui rejetterait a priori et dans son principe l’utopie et la recherche d’un monde meilleur surtout quand l’usage idéologique de la génétique prétend le mettre à portée de notre main ? De ce fait, selon un schéma symbolique banal, l’eugénisme dira clairement que du bon procèdera le bon, alors que du mauvais, rien de bon n’est à attendre. Le tout est de savoir ce qui est bon ou mauvais, pour qui et pourquoi ? En ce sens l’eugénisme se construira comme science du contrôle social, par le contrôle de la descendance. Enfin, l’eugénisme est la promesse du meilleur.

La santé publique, une démarche « eugénique »

Ainsi, il est faux de penser que nos sociétés démocratiques, fondées sur l’idée d’égalité en droits, ont renoncé à toute idée eugénique, puisque les politiques de santé publique sont les héritières de l’hygiénisme, mais aussi pour partie, du fonds eugéniste. Contre ce qu’il appelle un risque de banalisation contemporaine de l’eugénisme, Patrick Tort écrit (à propos des défenseurs d’Alexis Carrel, chirurgien, biologiste et promoteur de l’eugénisme pour le régime de Vichy) : « Un autre de leurs tours favoris consiste à assimiler à l’eugénisme (dont l’histoire est lourde) l’ensemble des pratiques et des recommandations de santé publique d’une part, et des actes médicaux tels que l’avortement thérapeutique (6), d’autre part. Il leur échappe que la vocation actuelle des politiques de santé publique est au contraire, tout au moins dans le principe, de favoriser un meilleur état physique des couches les moins protégées de la population et de travailler tendanciellement à une égalisation progressive des conditions face à la maladie. Quant à l’avortement thérapeutique, il vise à l’évitement de pathologies graves et se discute au niveau individuel entre médecin et patient à l’intérieur d’un cadre juridique très flou laissant en dernier lieu la réalité de la décision à l’éthique personnelle de l’obstétricien. L’assimiler à l’eugénisme tel qu’il ressort de sa définition et de ses illustrations historiques est simplement une manœuvre de banalisation en retour de pratiques d’un tout autre ordre. »(8).

Nous sommes d’accord pour dire que l’assimilation stricto sensu des politiques de santé publique des pays démocratiques avec l’idéologie eugéniste de promotion des plus aptes et d’élimination des moins aptes est malhonnête. Toutefois, l’objectif d’une politique de santé publique est à la fois la protection d’une population contre les périls que sont les maladies, mais aussi l’amélioration de l’état de santé globale d’une population. Force est alors de reconnaître ici l’accomplissement d’un projet d’amélioration de l’homme par l’homme, donc eugénique au sens étymologique, soit en agissant sur l’environnement de l’homme, assainissement des zones insalubres, marécages, taudis, nourriture, milieu de vie, conditions de travail, donc amélioration de ce qu’on appelle globalement « qualité de la vie »…, soit en agissant sur l’homme lui-même, amélioration des soins, utilisation de prothèses… L’iodation du sel de table, par exemple, participe d’un projet eugénique, au sens de l’amélioration de l’état de santé global d’une population. Il s’agit en effet de combattre le goitre. La vaccination des populations, l’éradication des maladies infectieuses, s’inscrivant dans une politique hygiéniste, participent aussi d’une politique eugénique, au sens encore de l’amélioration de l’état de santé global d’une population.

On nous objectera qu’il y a eugénisme, au sens vrai du terme, dès lors qu’il y a, au moins, préoccupation de l’état de la descendance, et/ou amélioration de l’espèce par formation de lignées. On peut répondre à cela que le désir de veiller à l’état de santé de la population est eugénique au sens où il s’agit de considérer que de l’état de santé d’une collectivité dépend la santé des individus. Enfin, à voir l’exposé des motifs d’interruption médicale de grossesse, on peut dire qu’ils mettent entre les mains des individus un moyen de contrôle de la qualité prévisible de leur descendance, qu’on appellera « eugénisme privé » ou eugénisme familial.

Notes

1. Avis n°120 du CCNE

2. Précisons d’emblée qu’inventeur du mot, Galton n’a inventé ni l’idée ni la pratique eugénistes. Pour l’idée de la préservation et de la production de l’élite politique par le contrôle autoritaire de la procréation, on se reportera à Platon, République, V, à partir de 459 d. Pour un aperçu des pratiques, on peut se reporter à l’article de Pierre Brulé intitulé Les pratiques contraceptives chez les Grecs, in L’Histoire n° 259, novembre 2001 pp. 66-69.

3. L’eugénisme galtonien, qui postule un héréditarisme assez sommaire, repose en effet sur la croyance en une « prédestination génétique » des individus.

4. No newborn infant should be declared human until it has passed certain tests regarding its genetic endowment and that if it fails these tests, it forfeits the right to live. in Pacific News Service, janvier 1978 – traduction par mes soins.

5. Précisons que l’eugénisme est un ensemble non-unifié d’études, de projets et de pratiques. On distingue en effet l’eugénisme galtonien, soit le projet de l’amélioration de l’espèce humaine par sélection des géniteurs - c’est une sélection artificielle de l’homme par l’homme à l’image de ce que font éleveurs et agronomes en général - de l’eugénisme se réclamant du lamarckisme, soit l’amélioration de l’espèce humaine par amélioration de ses conditions de vie. Nous pensons ainsi que la vaccination obligatoire des populations en vue d’enrayer la propagation des maladies, et en vue, également, de leur éradication, participe de ce second eugénisme, entre autres pratiques. Quant à l’ « eugénisme privé », la question est de savoir s’il faut soupçonner derrière lui un quelconque projet d’amélioration de l’espèce. Nous en reparlerons plus bas.

6. On parle aujourd’hui d’interruption de grossesse pour motif médical lorsque « la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, [ou] qu’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic ». Cet acte médical peut être pratiqué à toute époque de la grossesse mais uniquement sur la base d’une motivation médicale, voir CSP, L 2213-1. A l’inverse, l’interruption volontaire de grossesse sans motif médical, qui est de la libre décision de la femme, seule juge de sa situation, ne peut être pratiquée qu’avant la fin de la douzième semaine de grossesse, CSP, L. 2212-1, soit 14 semaines après le 1er jour des dernières règles. Ce type d’interruption volontaire de grossesse est du droit souverain de la femme enceinte. Il n’y a donc pas de droit subjectif à la vie de l’enfant à naître à quoi on devrait subordonner la conduite de sa grossesse par la femme, ni même un droit subjectif à naître normal. En conséquence, un enfant né affecté d’un handicap ne peut mettre en cause la responsabilité de sa mère pour n’avoir pas eu recours à un avortement. En effet, l’avortement ne peut être imposé à la femme contre son gré. Pour mémoire, les IMG représentent de 3 à 4% du total des IVG. Voir Agence de la biomédecine

7. Car c’est l’expertise médical qui décidera de ce qu’est pour le fœtus, une «  affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic ». CSP, L. 2213-1 ne donne en effet aucune liste de pathologies pour lesquelles l’interruption de grossesse pour motif médical est admise.

8. Le Monde diplomatique, juin 1998, p. 32 . Disponible aussi ici

Photos : Paris, 2008-09-12 ©serge cannasse




     
Mots clés liés à cet article
  interruption grossesse handicap lois et système judiciaire éthique génétique santé publique embryon/foetus
     
Imprimer cet article

5 Messages de forum

  • Mise en contexte de l’avis du Comité d’Ethique

    9 juillet 2013 16:45, par Dr-DDELLEA

    Ce long article en quatre parties porte sur un sujet d’actualité et d’intérêt , et le niveau de réflexion de l’auteur de formation philosophique est appréciable , cependant j’aimerai y faire quelques courts commentaires que je vais répartir au fil des quatre parties .

    Tout d’abord il me semble important de re-situer dans son contexte actuel l’avis du Comité Consultatif National d’Ethique pour les sciences de la vie et de la santé ( CCNE ) , téléchargeable gratuitement sur http://www.ccne-ethique.fr/sites/default/files/publications/avis-120.pdf , comme ce comité le précise dans son avis : « Le CCNE est conscient de ce que, dans un avenir proche , il sera techniquement plus simple , et peut être moins onéreux , d’effectuer un séquençage entier du génome fœtal que de sélectionner des régions d’intérêt et d’en réaliser un séquençage ciblé , comme c’est aujourd’hui le cas , en particulier pour les tests commercialement disponibles . Partant , le test génomique fœtal de trisomie 21 sur sang maternel pose d’emblée la question de la détection d’un nombre croissant d’altérations chromosomiques et de mutations associées à des maladies génétiques qui ne sont pas toujours gravissimes . Lorsque la lecture de l’ADN fœtal entier pourra être réalisée dans des conditions pratiques ( économiques , notamment ) et de qualité clinique reconnue , se posera la question éthique de la manière dont les informations auxquelles elle donnera lieu devront être communiquées aux femmes enceintes et/ou aux couples . Comment respecter des critères pertinents et rigoureux , tels que celui , prévalent aujourd’hui , de particulière gravité et l’incurabilité de la maladie au moment du diagnostic ? ... En effet, la question est davantage d’estimer à quelles conditions de tels tests pourraient être utilisés que d’imaginer qu’ils pourraient ne pas l’être ... » .

    Puis il peut être intéressant de réfléchir sur la conclusion de la note de synthèse de ce même comité : « le CCNE met en avant un contexte sociétal où nombre de messages reçus relèvent de la stigmatisation du handicap et de son poids économique et social , du relatif rejet de la différence, voire de l’affirmation d’un « droit » à la bonne santé de l’enfant à naître . Le CCNE insiste donc sur la nécessité d’une prise en charge des personnes porteuses d’un handicap ou atteintes d’une maladie , notamment chronique et/ou évolutive ... L’acceptation de la différence conduit le CCNE à envisager , comme un défi à notre conception du rapport entre santé et normalité , que les handicaps et les maladies s’inscrivent aussi dans les « caractéristiques du fonctionnement des membres de l’humanité » . La normalité humaine n’englobe(rait)-t-elle donc pas le handicap et la maladie ? » .

    Ensuite il n’est pas inutile de lire ce qu’écrit ce même comité dans son chapitre de fin " IV- Propositions et pistes de réflexion " : « Si , dans notre société , existent des courants de pensée prônant l’évolution vers une illusoire absence de toute anomalie génétique , voire d’une notion absurde de « perfection » génétique , qui renvoie aux délires tragiques des dérives eugénistes de notre histoire , il ne s’agit pas d’une préoccupation des femmes et des couples en attente d’enfant . Les futurs parents souhaitent non pas l’enfant parfait , mais un enfant en bonne santé , et , pour beaucoup de parents , un enfant qui ne soit pas obligatoirement condamné , dès la naissance , à un handicap ou une maladie incurable et d’une particulière gravité . » .

    Mais aussi avant cela dans son chapitre " III- Extension , voire généralisation d’une proposition de dépistage anté-natal de handicaps et maladies génétiques par séquençage de l’ADN fœtal présent dans le sang de la femme enceinte " , au sein du paragraphe " Dimension éthique " puis du sous-paragraphe " 2- Existe-t-il un risque de glissement vers une forme d’ « eugénisme » ? " : « Il apparaît donc essentiel que les conditions d’un véritable processus de choix et de décision éclairée et autonome des couples soient réunies et respectées , et que , de manière complémentaire les efforts collectifs de recherche , d’accueil , d’accompagnement et de soins soient poursuivis afin que la proposition systématique de diagnostic répondant à une nécessaire équité d’accès aux tests ne puisse être interprétée par les femmes enceintes , par les couples , et plus largement par la société comme une incitation , une injonction des politiques de santé publique et de la collectivité à ne pas donner naissance à un enfant qui serait atteint d’un handicap ou d’une maladie d’une particulière gravité et incurable au moment du diagnostic , voire une incitation de la collectivité à ne donner naissance qu’à des enfants indemnes de toute anomalie génétique susceptible de conduire à une maladie ou un handicap . » .

  • Evolution négligée vers une Médecine de Santé Publique

    9 juillet 2013 17:11, par Dr-DDELLEA

    .

    La santé est un concept complexe , ainsi , dans la Charte d’Ottawa du 21 novembre 1986 , téléchargeable gratuitement sur http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/129675/Ottawa_Charter_F .pdf , la santé est définie comme :

    « la mesure dans laquelle un individu ou un groupe peut d’une part , réaliser ses aspirations et satisfaire ses besoins et d’autre part évoluer avec le milieu et s’y adapter . La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne et non comme le but de la vie ; il s’agit d’un concept positif mettant en valeur les ressources sociales et individuelles ainsi que les capacités physiques . » .

    .

    Dans l’article " Une relecture de la Charte d’Ottawa " publié le 1er mars 2008 par le Pr Jean-Pierre DESCHAMPS dans la publication Global Health Promotion de l’ International Union for Health Promotion and Education ( IUHPE ) [ d’abord publié dans la Revue " Santé publique "- 2003 volume 15 , N°3 pp 313–325 ] , téléchargeable gratuitement sur http://ped.sagepub.com/content/15/1_suppl/8.full.pdf , l’auteur expose :

    « La charte d’Ottawa sur la promotion de la santé date de 1986 . Elle constitue un des textes fondamentaux de la santé publique moderne et suggère un capsus de méthodes particulièrement adaptée à la lutte contre les excès de la mondialisation économique et ses effets sur la santé . » ,

    « Réorienter les services de santé . Cette modalité d’intervention est la dernière citée dans la charte d’Ottawa , parce qu’elle concerne des institutions et des professionnels . Mais préférons la considérer avant celles qui interpellent les usagers .

    « Le secteur sanitaire , dit la charte , doit se doter d’un nouveau mandat , plaider pour une politique de santé multi-sectorielle , soutenir les personnes et les groupes dans l’expression de leurs besoins de santé et dans l’adoption de mode de vie sains » ...

    Nos services de santé restent marqués par un cloisonnement entre les activités de nature curative et la prévention ...

    La charte d’Ottawa ne va pas assez loin dans ce sens , en restant ici dans des considérations trop générales . La promotion de la santé demande un vrai bouleversement de la logique actuelle des services de santé , trop exclusivement orientés vers des soins techniques nécessaires , mais non suffisants .

    Ils leur manque une vision globale des besoins de santé des populations qu’ils servent . » .

    .

    On voit donc qu’à partir du concept de « santé publique » , connu depuis au moins le 17ème siècle en Europe occidentale , apparait au plan international le concept de « médecine de santé publique » qui en réalité avait déjà été inventé à la fin des années 1950s par des médecins militaires de l’armée des USA alors au Vietnam , mais malheureusement encore aujourd’hui inconnue des Tutelles sanitaires françaises qui ne voient que l’aspect « santé publique » .

    Le CDC nord-américain ( Centre de Contrôle et de Prévention des Maladies ) fût en réalité créer en 1946 sous l’appellation de Communicable Disease Center , puis devint National Communicable Disease Center ( NCDC ) en 1967 , et enfin Center for Disease Control ( CDC ) en 1970 , mais il fallut attendre 2005 pour que son homologue européen voit le jour !

    • Evolution négligée vers une Médecine de Santé Publique 10 juillet 2013 14:42, par Frédéric Orobon

      Je vous remercie pour ces intéressantes précisions sur la santé publique , et j’aimerais y ajouter quelques points.

      En premier lieu, je pense que la santé publique, comme construction juridico-politique dont la finalité est la protection des populations contre les épidémies s’inscrit dans une histoire ancienne. Ainsi, en constatant qu’il est environnements plus favorables que d’autres à la santé humaine, Hippocrate, évoquant l’air malsain des marais, et en observant les maux affectant les populations voisines de ces lieux, faisait déjà de la santé publique. De même, en attribuant l’atrophie des organes génitaux des cavaliers Scythes à de trop longues journées passées à cheval, Hippocrate observait déjà qu’il est des modes de vie moins favorables que d’autres à la santé, ou, à tout le moins, davantage facteurs de pathologies.

      En second lieu, on peut aussi évoquer le rapport de Marc Lalonde, initialement publié en 1974 et accessible ici Marc Lalonde remarquait en effet, et Ivan Illich le saluera pour cela, que allongement de la durée de vie des hommes au long du XX° siècle est surtout dû à l’accès progressif à l’eau potable, ainsi qu’à la lente amélioration des conditions de vie et de travail, plus qu’aux soins curatifs. Ainsi, pour ne s’en tenir qu’à cet exemple, construire des égouts, et les entretenir c’est aussi faire de la santé publique. Ainsi la santé publique, médecine à part entière comme vous le dites bien, mais médecine qui n’est pas le fait des seuls médecins, comme le montre l’exemple donné plus haut, nous fait comprendre en quoi notre santé dépend pour une grande part des rapports complexes que nous entretenons avec notre environnement, avec notre travail, avec une alimentation de qualité... Certes, le curatif est indispensable, mais il est intéressant de voir comment nous redécouvrons l’intérêt de la prévention de santé publique, justement lorsque le curatif butte sur certains obstacles, comme le montre le cas du sida.

      • Evolution négligée vers une Médecine de Santé Publique 10 juillet 2013 15:20, par serge cannasse
        L’augmentation de l’espérance de vie est incontestablement due à l’amélioration des facteurs environnementaux que Marc Lalonde a mis en évidence, et qui ont été repris maintes fois, notamment par l’OMS (qui y ajoute la paix), mais jusqu’aux années 50 en ce qui concerne les pays riches : ensuite, les progrès médicaux jouent un rôle vraisemblablement majeur. en revanche dans les pays pauvres, accès à l’eau potable et autres facteurs de santé restent effectivement problématiques dans beaucoup d’endroits. je me permets de renvoyer à http://www.carnetsdesante.fr/Vieillissement-plus-un-effet-qu pour une lecture rapide du problème à partir de données économiques
  • Clarifications de certaines notions

    12 juillet 2013 01:58, par Dr-DDELLEA

    J’ai l’impression que mes propos n’ont pas été bien compris , mais il est vrai que j’aurai pu poursuivre le commentaire ( voulant faire court ) , et puis certaines notions ne sont pas comprises par la presque totalité des médecins ( français voire autres ) , et sont donc encore plus difficiles à comprendre pour les autres , aussi voici ci-dessous quelques précisions .

    CHAMPS D’ACTION ELARGI DE LA SANTE PUBLIQUE ( OU MEDECINE DE SANTE PUBLIQUE ) :

    Cela fait bien longtemps que je ne conçois plus la médecine au sens stricto sensu de son aspect curatif , ce qui en réalité n’a jamais été vraiment le cas , même si l’aspect curatif est rapidement très valorisant , a fortiori pour un médecin comme moi formé initialement à l’urgence-réanimation .

    L’enseignant et directeur d’une unité de recherche du CNRS à Bordeaux , Norbert GUALDE , écrivait entre autres dans son livre publié en 1999 et intitulé " Un microbe n’explique pas une épidémie " que la tuberculose a nettement régressée en Europe grâce à l’hygiène bien avant l’avènement des médicaments anti-tuberculeux après la seconde guerre mondiale .

    Lors de plusieurs présentations officielles sur la pandémie grippale que j’ai faite en tant que Médecin-Inspecteur contractuel de Santé Publique Référent sur la Thématique Plans-de-Crises-Sanitaires , face à divers responsables depuis des médecins hospitalo-universitaires jusqu’à des chefs régionaux de projets thématique ou organisationnel ( ainsi que lors d’autres réunions au cours de la discussion ) , j’ai constamment mis en exergue les aspects non bio-médicaux notamment géo-populationnels concourant à la propagation d’une pandémie , en particulier les différences entre continents , et les implications qui en découlaient pour la lutte .

    Bien avant de partir sur le terrain comme médecin humanitaire , à partir des publications médico-scientifiques internationales que je lisais , j’appréhendais déjà les choses sur un plan mondial et non sectoriel en particulier en pays sous-développés , ne serait-ce que par l’importance majeure des diarrhées dans la mortalité infantile qui sont principalement causées par le manque d’eau potable .

    Lors de missions humanitaires , j’ai pu par exemple appréhender :
    - l’importance de l’accès à l’eau potable nécessitant en premier lieu un système d’épuration performant afin de ne pas être rapidement débordé en saison des pluies ( ce qui est un facteur nécessaire mais non suffisant pour obtenir une eau potable ) ,
    - mais aussi l’importance d’exposer des arguments qui soient recevables pour lui ( donc pas humanitaires et humanistes ) au général en chef d’une armée en marche , afin de faire faire une halte à ses troupes le temps de les traiter et ainsi de stopper la propagation de l’épidémie de choléra quelle répandait .

    A partir des aspects médio-scientifique et médico-technique , la médecine de santé publique doit prendre en compte jusqu’aux aspects psychologique , ethnologique et sociologique .

    Lorsqu’une ONG humanitaire installe un système d’irrigation et forme des techniciens locaux , puis s’en va avant de revenir des mois ou années après , les expatrié(e)s sont étonné(e)s de constater que tout va à vaux l’eau . Pourtant les techniciens étaient bien formés et les gens du village avaient bien vu leur intérêt , mais évidemment le fait que cette technologie leur avait été dispensée par des étrangers à leur environnement socio-culturel et ne leur permettait pas de la considérer comme faisant partie de leur arsenal d’outils dont ils pouvaient se servir . Ce qui avait échappé à ces expatriés humanitaires malgré toutes leurs bonnes intentions .

    Lorsqu’une étude médico-scientifique britannique objective que l’utilisation de la contraception par des jeunes femmes de 18 à 25 ans , depuis la simple pilule quotidienne jusqu’à l’avortement , n’est pas seulement dépendante de l’information et de l’accès financier , ni ensuite du caractère traditionaliste de la famille , mais aussi de manière conséquente de l’origine socio-professionnelle et socio-culturelle de la jeune femme , cela semble surprendre les médecins , infirmières , associatifs et autres ! Là encore le fait qu’une bonne partie de ces jeunes femmes ne considèrent pas ces techniques comme faisant partie de leur arsenal d’outils dont elles pouvaient se servir leur avaient échappé .

    DEFINITION DE L’EXPRESSION " MEDECINE DE SANTE PUBLIQUE " :

    ¤¤ Tout d’abord , en préambule , recadrons la définition du terme " Médecine " .

    Dernièrement , lors d’une discussion avec le médecin-chef d’un réseau de centres d’examens de santé , celui-ci exprimait avec vigueur qu’il ne voulait pas que l’on parle des personnes venant pour bilan comme de patients , ce en quoi il était dans sérieusement l’erreur .

    A partir du moment où un médecin questionne des personnes sur des informations confidentielles relatives à leur antécédents médicaux et leur histoire de la maladie , puis réalise un examen corporel intime , il endosse le manteau du médecin dans un colloque singulier médecin-patient , se plaçant de fait dans le cadre de l’exercice de la médecine et de la déontologie médicale , avec tout ce que cela implique ... même s’il ne prescrira pas de traitement thérapeutique ni même d’examens complémentaires hors cas restrictif du protocole prévu .

    Cette discussion sur la définition de l’ « exercice de la médecine » est loin d’être un détail , car cela participe notamment à l’explication des dérives en apparence justifiées par ce type d’argument qui n’est en réalité qu’une fuite des responsabilités de la fonction de médecin , que l’on rencontre dans bien des secteurs y compris par des supposés médecins en France ( un médecin n’est pas un simple docteur en médecine , et encore moins un soldat civil avec un doctorat en médecine ) jusqu’à des médecins à l’étranger en situation de prestataires de soins , comme le dénonce le Rapport Mondial 2013 sur la condition des droits de l’humain de l’ONG Human Rights Watch .

    Evidemment , lorsque l’argent ( et donc les moyens ) ou parfois le temps ( en situation de catastrophe ) manque , un dilemme éthique , humaniste et déontologique médical s’insinue dramatiquement dans le débat et le médecin se trouve tiraillé entre l’intérêt d’un individu et soit celui d’au moins un autre individu soit celui d’une collectivité d’individus ( voire leurs descendants ) .

    ¤¤ Ensuite , précisons ce que signifie l’expression " Médecine de Santé Publique " par rapport à l’expression classique de " Santé Publique " :

    Lorsque je défends l’avènement de la médecine de santé publique en lieu et place de la santé publique , et quelques autres avec moi , je ne veux pas du tout dire de la santé publique effectuée par des docteurs en médecine , ce que se contentent de faire la presque totalité des médecins français ( et souvent autres aussi ) œuvrant dans ce champs . D’ailleurs , sans méchanceté , un gamin de 15 ans à l’intelligence normale et encore très ignorant peut facilement récupérer des données de santé publique et en conclure qu’il faut lancer une campagne de réduction de tel type de mortalité ou morbidité , de là à bien évaluer les tenants et aboutissements de la situation ...

    Devoir de réserve étant , même sous l’expression consacrée « n’ayant aucun rapport avec des évènements et personnages ayant réellement existés » il est préférable que je n’entre pas dans certains détails pour l’instant , mais faisons une liste rapide des compétences indispensables ( et je ne dis pas simplement nécessaires ) à la signature d’un procès-verbal de conformité d’une activité de soins :

    - compétences juridiques ( afin de savoir comment lire un texte juridique , ce qui est explicitement indiqué et ce qui ne peut l’être , la puissance juridique différente de divers types de textes , textes fondamentaux voire fondateurs , ... ) ,

    - compétences médico-juridiques ( textes juridiques relatifs à l’activité médicale en question , textes fondamentaux s’imposant hors description spécifique à tel contexte comme l’obligation de sécurité sanitaire , ... ) ,

    - compétences médico-juridiques dans le domaine déontologique très rarement maitrisé par les juristes ( qui pensent avec les médecins que le droit pénal est plus important , mais comment bien se justifier et avant cela faire ce qu’il faut sans connaitre les obligations fondamentales qui sous-tend toute activité médicale et sanitaire , ... ) ,

    - compétences médico-scientifiques ( avec notamment les maladies causales de tel pathologie : exemple de l’insuffisance rénale chronique impliquant une dialyse chronique , mais causée par le diabète ou le tabagisme qui eux-mêmes sont des maladies dégradant d’autres viscères d’importance en dehors du rein , ... ) ,

    - compétences médico-techniques dans le domaine de l’activité en question ( par exemple : néphrologie pour une structure de dialyse , gynéco-obstétrique pour une maternité , ... ) ,

    - compétences médico-techniques dans plusieurs domaines hors activité en question ( car les patients viennent avec leur passif , comorbidités , ... , donc le patient dialysé chronique est aussi insuffisant cardiaque voire respiratoire , ... , et peut nécessiter lors des séances un équipement adéquat qui s’il n’est pas installé entrainera une décompensation , ... ) ,

    - compétences médico-administratives en relation avec l’activité en question ( par exemple : les différents types de structures prenant en charge des patients de niveaux de gravité différents comme pour la maternité et la dialyse rénale chronique , ... ) ,

    - compétences socio-populationnelles du national au territorial ( par exemple : caractéristiques des populations sur tel territoire donné avec les implications sanitaires et médicales voire sociales et psychologiques , ... ) ,

    - compétences politico-administratives , compétences médico-associative , purement associative , ...

    - et puis , surtout ne pas oublier , l’obligation déontologique corporative devenue législative ( de manière définitive depuis 1947 en France ) de toujours prendre en compte l’intérêt du patient voire de l’usager et par extension de la population générale , à laquelle aucun autre professionnel y compris social n’est astreint et redevable !

    Inutile d’ajouter que les médecins français , malgré leur premier cycle médical à tendance médico-scientifique et pluri-disciplinaire , où on peut leur apprendre des connaissances seulement étudiées en troisième cycle de la filière universitaire classique des sciences biologiques , ne sont pas du tout préparés à tout cela et n‘ont jamais l’occasion d’acquérir une telle vision dans le cadre de leur cursus habituel .

    Mais croyez-vous que beaucoup d’autres non médecins soient capables de maitriser les bases médicales , sanitaires et scientifiques nécessaires ... et que cela s’acquiert facilement ?

    A tout cela , il faut ajouter d’autres problématiques qu’il est nécessaire de bien appréhender comme : l’eau potable , l’irrigation , la toxicité environnementale , ... , directement lors de missions humanitaires en pays sous-développés , mais aussi indirectement en pays développés où il y a quand même des spécialiste supposés prendre en charge ces problèmes .

    Maintenant il existe bien sûr le travail en équipe ... mais à condition que les différents professionnels regardent dans le même sens et avec les mêmes priorités fondamentales , et puis participer à l’élaboration sur le plan strictement technique d’un rapport de santé publique est une chose mais en évaluer les problématiques et les implications globalement en est une autre .

    IMPLICATIONS DE L’EVOLUTION SOCIETALE NON SEULEMENT REPUBLICAINE MAIS DEMOCRATIQUE :

    Le droit à la confidentialité est inscrit dans la Charte des Droits de l’Homme de l’ONU et dans la Charte de l’OMS , et a été renforcé sous le versant de droit privé par la loi française de 2002 sur le droit des patients et usagers des établissements de soins et établissements médico-sociaux .

    Effectivement , la santé publique était connue depuis au moins le 17ème siècle en Europe occidentale et était considérée par les gouvernants et les socialement favorisés comme avant tout un outil de régulation sociale , surtout à destination des masses prolétaires ou du « bas peuple » .

    Cependant un tournant a été franchi au cours du 20ème siècle , ne serait-ce qu’en France lors de l’obtention du droit de vote par les femmes , mais au plan mondial lors de la ratification de la Charte des Droits de l’Homme à l’ONU puis de la Charte de l’OMS .

    En effet , le modèle de référence mondial est désormais non plus la simple république mais la démocratie , même si beaucoup de pays prétendent en être une sans que cela ne soit le cas ( comme les USA par exemple ) , ce qui signifie que :
    - les individus sont d’abord passés du statut de « sans-droit ou presque » à celui de citoyen avec des droits et élisant un représentant qui ensuite faisait ce qu’il voulait ,
    - à désormais un modèle où les citoyens sont éduqués de manière à choisir leur représentant sur un programme qu’ils doivent être capables de comprendre suffisamment et où ces élus doivent leur rendre des comptes sur ce qu’ils font ( pas seulement lors de transgressions délictueuses voire criminelles ) .

    Chaque individu contient donc en essence le tout démocratique ( avec , si j’osais , une certaine similitude avec la théorie quantique ) , ce qui n’est pas sans répercussions sur notre conception de la liberté de chaque individu appliquée y compris en bio-médecine .

 
     
   
  Humeurs
Entretiens
Déterminants de santé
Problèmes de santé
Organisation des soins
Professionnels de santé
Economie de la santé
International
Transversales
Société
Chantiers
Images
Portail
Initiatives
Bonheurs du jour
   
   
Proposer un article
S'inscrire à la newsletter
Mots clés
Emploi
Liens
Contact
   
 
 
 
Wikio - Top des blogs - Santé et bien être