Carnets de santé

Une gélule difficile à avaler
mai 2008, par Riff Bertrand, Devries Martine, Henry Claudine, Martin Marie-Jeanne, Messaadi Nassir

Bonne nouvelle : la méthadone est disponible en gélules, ce qui est un progrès dans la prise en charge des patients dépendants. Mauvaise nouvelle : tout patient souhaitant cette forme gélule doit passer par un centre spécialisé. Morale implicite : les patients sont suspects, leurs médecins généralistes ne sont pas des professionnels compétents, leurs actes doivent être contrôlés. Cinq généralistes publient un texte de colère, que voici.

La méthadone sous sa forme gélule est enfin arrivée en France alors qu’elle est commercialisée depuis plus de 20 ans dans d’autres pays d’Europe, mais bon ! mieux vaut tard que jamais. Nos patients, hommes et femmes, qui pour certains d’entre eux, prennent ce médicament depuis 1994, attendent cela avec impatience depuis des années.

Passer d’un sirop alcoolisé et sucré aux gélules, ne plus transporter un nombre important de flacons (42 flacons à ramener dans le métro quand on est à 35 mg), ce rêve allait devenir réalité. La conférence de consensus de 2004 avait montré la nécessité et la faisabilité d’une primoprescription de la méthadone en ville. Elle était venue montrer qu’après 10 ans d’expérience en ville de la substitution, le bilan était globalement positif, plus de 70 % des patients bénéficiaient d’un cadre satisfaisant aux guides de bonne pratique. Il y avait déjà la consultation obligatoire tous les quinze jours, l’obligation de nommer le pharmacien sur l’ordonnance, deux exceptions aux modalités classiques de prescription des opiacés.

Oui, mais c’était oublier les nostalgiques de l’abstinence, pour qui le toxicomane existe toujours, il est un bandit, et le médecin généraliste qui l’accompagne un incapable.

C’était oublier Foucault nous annonçant une société de contrôle toujours plus puissante.

1994/2008, après 14 ans d’une pratique majoritaire d’accompagnement en ville des patients opiacé-nécessitants, au mépris des recherches, études, conférences de consensus, voilà qu’avec la mise à disposition des comprimés de méthadone, une tentative de retour en arrière s’opère. Tout patient désirant la méthadone sous forme gélule est obligé de repasser (passage obligatoire pour la primo prescription) dans un centre spécialisé (CSST, CARUD, CSAPA), deux fois par an et ce, à vie, afin de vérifier, contrôler que tout soit dans l’ordre. De plus, dans un certain nombre de cas, un protocole de soins avec le service médical des CPAM pourrait être mis en place. Deux contrôles valent mieux qu’un !

Cette remise en cause du travail effectué depuis 14 ans, ces suspicions et ces pratiques d’exception sont une insulte à la médecine générale, aux pharmaciens, et aux 20 000 patients. 20 000 patients suivis en ville ! Faites le compte, cela fait 40 000 consultations obligatoires par an pour nos collègues des centres ! Et surtout, un message réaffirmé haut et fort : le toxicomane français comme la médecine générale française nécessitent un rigoureux contrôle du fait de leur insuffisance voire de leur incompétence. Ce contrôle ainsi que la remise en ordre qui en est attendue nécessitent de grands spécialistes de l’addiction.

Il s’agit d’une spécificité culturelle française dans l’Europe.

À qui la responsabilité de cette insulte, de cette décision hautement symbolique mais dramatiquement stupide ? Personne ne la revendique. Si celle du ministère est évidente, celle du laboratoire pharmaceutique est souvent citée et celle des centres spécialisés n’est pas exclue. Ce parcours du combattant a-t-il été mis en place pour éviter que les personnes puissent accéder à la gélule dont le prix est pratiquement quatre fois plus cher que le sirop ?

Le plus dramatique est que pratiquement personne ne semble contester publiquement ce protocole. La médecine générale, les usagers, les pharmaciens comme les spécialistes semblent stupéfaits.

Depuis 3 semaines que cela est sorti, un grand silence règne, nous n’entendons pas de plainte, nous ne voyons pas de pétition sortir, ni aucune demande de quelque collectif d’abrogation de cette modalité. Ce silence nous glace et ne nous annonce rien de bon.

Martine Devries**, Claudine Henry*, Marie-jeanne Martin*, Nassir Messaadi***, Bertrand Riff*

* Médecins généralistes maison médicale moulins Lille
** Médecin généraliste Calais.
*** Médecin généraliste maison médicale moulin Lille et praticien hospitalier CITD Lille

4 Messages de forum

Une gélule difficile à prescrire

31 mai 2008 00:34, par F. Plotka Brun

C’est vrai qu’on a du mal à déméler les responsabilités dans cette affaire. D’autant que, si je ne me trompe (car il faut vraiment aller à la pêche aux informations sur cette question), la signature d’un protocole entre le patient, le médecin traitant et la caisse sera obligatoire pour TOUTE prescription de méthadone en gélules ! (cf l’arrêté d’application de l’article L 162-4-2 du code de la sécurité sociale)

Moi qui suis médecin dans un CSST devrai non seulement me substituer tous les 6 mois à mes collègues libéraux pour leur donner ma bénédiction, mais encore devrai-je devenir le médecin traitant des patients dont je suis la substitution au centre (ce à quoi je me refuse habituellement pour favoriser leur suivi dans le système de soins de tout un chacun) : sinon, adieu le protocole et adieu le remboursement...

Bien que favorable à certaines des mesures d’encadrement de la substitution, comme la désignation du pharmacien choisi par le patient sur l’ordonnance (système qui, dans mon expérience, favorise la collaboration des trois acteurs plus qu’il ne restreint sur la liberté de l’usager), je ne peux voir dans cet empilement de mesures restrictives qu’une sérieuse entrave à la prescription des gélules, assortie d’une dose supplémentaire de stigmatisation et d’enfermement des personnes dépendantes.

Quant à mon incompétence de généraliste (c’est aussi mon métier), elle supportera une fois de plus l’outrage. Ce qui est de plus en plus dur, c’est bien de devoir en permanence lutter pour s’extraire du rôle qu’on nous assigne.

Alors, à qui la faute si la méthadone gélule reste au placard ? Difficile de dire qui en tire bénéfice ou quelle volonté est à l’oeuvre : on assiste commme souvent à l’effet concret d’instruments normatifs diffus. Nous faut-il accepter cette fois encore d’être un rouage du rouleau compresseur du contôle social ?

Répondre à ce message

Une gélule difficile à prescrire 26 juin 2008 11:57, par Pascale Brachet

je suis directrice d’un CSST en Loire-Atlantique (Saint-Nazaire) et je vous rejoins tout à fait dans cet article et vos réactions. Nous cherchons à protester collectivement (après avoir interpellé notre DDASS qui.... ne réagit pas !, donc le faire au sein de l’ANIT (Association Nationale des Intervenants en Toxicomanie) et avec des médecins protestataires. Pascale Brachet asso.larosedesvents@wanadoo.fr Philippe Levassor, médecin addictologue du CSST est bien sûr également très protestataire ! A suivre.
Répondre à ce message

Une gélule difficile à avaler

2 juin 2008 19:31

Bonjour,

MG à Narbonne avec une centaine de patients sous Sub et Métha, j’ai dénoncé ce texte qui, à nouveau, nous interdit de prescrire la méthadone, en la réservant aux CSST.

J’avais écrit au rédacteur en chef de FLYER et mon texte devait être inclus dans le numéro suivant. Mais il est passé aux oubliettes.

J’ai écrit à Roselyne, pas de réponse.

Ras le bol de ce monopole pesant des CSST depuis quinze années. De plus, j’ai un CSST peu coopératif et très fermé aux MG. Je souscris à tout ceci. Je penche pour créer une association syndicale des médecins libéraux intéressés par l’addictologie mais c’est une grosse dépense d’énergie...

On peut en parler par téléphone.

Merci

Dr Serge CONTARD NARBONNE

Répondre à ce message

Une gélule difficile à avaler

2 juin 2008 22:47, par Philippe PLANE

Je souscris complètement à cet article : nous espérions que la méthadone en gélule soit l’occasion d’en libéraliser la prescription. C’est le contraire qui s’est produit. Le passage à la méthadone reste un parcours du combattant, avec de nombreux déboutés ou demandeurs exclus de fait par un cadre rigide inadapté. Nous restons dans une gestion répressive, suspicieuse, de la toxicomanie, qui ne peut que contribuer à enfoncer les toxicomanes dans leur ghetto.

Répondre à ce message