La défaite que les Démocrates américains viennent de subir aux élections sénatoriales du Massachusetts les prive de la majorité qualifiée (60 voix) nécessaire pour faire passer leurs réformes au Sénat, donc celle du système de santé. Le président américain a rapidement admis qu’il était possible que l’adoption de celle-ci impose l’abandon de l’extension à quasiment tous les Américains de la couverture assurantielle du risque maladie, c’est-à-dire de la mesure du projet la plus populaire en Europe, mais manifestement pas aux États-Unis.

En effet, pour bien mesurer l’importance de ce vote sur cette réforme, il ne suffit pas de savoir que le Massachusetts envoyait un représentant au Sénat depuis 50 ans, dont le prestigieux Ted Kennedy. Il faut ajouter qu’il s’agit de l’État américain où la couverture santé est déjà quasiment universelle, grâce à un système voté sous un gouverneur républicain. Que même s’il n’était pas le seul, l’enjeu sur la réforme fédérale (c’est-à-dire destinée à l’ensemble du territoire américain) du système de santé était clairement à l’esprit des électeurs, Barack Obama s’étant rendu sur place pour y insister. Et qu’au moins depuis la fin de l’été, il existe une polémique sur le rapport bénéfice risque de ce système dans cet État, parce que ce système ressemble au projet initial du président.

Ce que veulent les électeurs : améliorer le rapport service rendu/ coût, empêcher les abus

Quelles sont les préoccupations de la majorité des électeurs vis-à-vis de celui-ci ? Elles se résument aujourd’hui à deux attentes : contrôler les pratiques des assurances privées (en clair, limiter leurs abus), ce qui n’équivaut certainement pas à passer à un système public, freiner les coûts. En somme, en priorité par rapport à ce qu’ici on appellerait promouvoir la solidarité nationale, limiter la ponction sur le porte-monnaie de l’électeur tout en augmentant l’efficacité du système. Car le citoyen américain a de plus en plus l’impression qu’on lui en demande beaucoup, sur tous les fronts (pas seulement la santé), pour un résultat incertain (y compris sur la santé), alors qu’on en demande beaucoup moins à ceux qu’il tient pour responsables des difficultés économiques actuelles, en premier lieu les banquiers.

Il faut éviter d’écarter d’un mouvement dédaigneux ce genre d’argument, au prétexte que chez nous, par bonheur, l’accès aux soins serait universel et la lutte contre les inégalités de santé une priorité nationale, inscrite dans la loi d’orientation des lois de santé publique (août 2004) et faisant l’objet d’un large consensus. L’exemple des élections perdues par les sociodémocrates en Suède en 2006 devrait inciter à plus de prudence : les électeurs n’ont pas remis en cause « l’État providence », mais ont sanctionné ce qui leur semblait des abus et des gaspillages, en particulier en direction des « plus démunis », dirait-on ici.

La question est : pourquoi payer la solidarité ?

Contrairement à des commentaires qui se veulent rassurants, il est bien possible qu’au moins une partie de l’opinion française soit en train de se dire qu’après tout, la solidarité nationale puisse passer par un recours accru aux assurances privées, mutuelles ou non, en constatant d’une part la dégradation du système de soins et l’impuissance de l’État à l’empêcher, d’autre part que la lutte contre les inégalités, de santé ou autres, relève largement de la rhétorique, gouvernementale ou oppositionnelle : depuis la CMU, où en sont les mesures pratiques et qui les paie ?

En somme, la leçon américaine est qu’il ne suffit pas de clamer « égalité ! égalité ! », mais qu’il faut revenir à ce qui a fait le succès de l’État social français (expression empruntée à Robert Castel, bien plus heureuse que État Providence) et celui de son hôpital : ce qui profite aux plus démunis profite à tous. Montrer en quoi. Et pourquoi ça vaut la peine de le payer. En somme, cesser de s’épancher sur le terrain de la morale et des bons sentiments, bien commode (qui ne veut pas de la Justice ?), mais qui a l’inconvénient de donner aux « plus démunis » une place à part et donc de conduire à l’inverse de ce qui est apparemment recherché, l’égalité de droit et la fraternité.

Photo : Hong Kong, 2007 © serge cannasse