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Une société de défiance
décembre 2012, par serge cannasse 

Coopérations interprofessionnelles et démocratie sanitaire sont deux chantiers régulièrement mis en avant pour améliorer le système de soins. Elles supposent que leurs protagonistes se fassent confiance. Un livre récent montre que le niveau de celle-ci est particulièrement bas en France. Les facteurs en sont multiples, mais le principal remède est dans le fonctionnement de l’école.

Pour qui se penche sur les questions de santé dans la société française, il y a au moins trois raisons pour s’intéresser au dernier livre de Yann Algan, Pierre Cahuc et André Zylberberg, La fabrique de la défiance (Albin Michel, 2012). La première a trait à la santé elle-même, et particulièrement à la santé au travail. En effet, la confiance va de pair avec l’autonomie et la capacité d’initiative des personnes qui en bénéficient. Or il est aujourd’hui bien établi que le bien-être et la santé augmentent avec celles-ci, et inversement. Seconde raison : la confiance est une condition de bonnes coopérations entre professionnels de santé. Elle sera d’autant plus difficile à instaurer que le climat général ne lui est pas favorable. Il en va de même avec la troisième raison : la démocratie sanitaire, soit la participation des associations de malades et d’aidants, et plus largement des citoyens, aux décisions de politique sanitaire et à la vie des institutions de santé.

Une défiance généralisée

Or les auteurs montrent une nouvelle fois que les citoyens français n’ont guère de confiance ni entre eux, ni dans les bénéficiaires des prestations sociales (suspectés de tricher), ni dans leurs représentants politiques et syndicaux, ni dans leurs institutions, ni dans leur avenir (3 sur 5 ont peur de devenir sdf !). Ils ont de plus l’impression que leurs efforts pour améliorer les choses ne sont de toute façon pas récompensés.

S’il est difficile à suivre dans la durée, ce manque de confiance semble bien s’établir à partir de deux événements majeurs de l’histoire du pays : la première guerre mondiale, dont la boucherie s’est payée d’une profonde défiance envers les élites, et la seconde, qui l’a ravivée. La méfiance est un sentiment qui perdure sur plusieurs générations. Pour nos auteurs, il n’est cependant pas immuable, comme le montre l’exemple du Danemark, qui a su corriger les relations sociales exécrables qui existaient au début du 20ème siècle. D’où l’importance de s’attacher non seulement à ses manifestations, mais de tenter d’en découvrir les mécanismes et surtout les remèdes.

La confiance se construit d’abord à l’école

De ce point de vue, l’institution scolaire apparaît comme déterminante. C’est d’abord là que le futur citoyen et travailleur apprend, ou pas, à s’exprimer et à coopérer avec les autres. Les pays où il existe un niveau élevé de confiance sont ceux où l’école y veille (ce qui favorise ensuite l’insertion sociale et professionnelle). De ce point de vue, la France est une très mauvaise élève. L’école y dispense un enseignement « de haut en bas », favorable aux enfants venant de familles maîtrisant bien la culture dispensée par le système scolaire et connaissant bien celui-ci. En CM2, 4 élèves sur 10 présentent de graves lacunes dans les matières fondamentales. Pour un grand nombre d’enfants et d’adolescents, l’école est perçue comme un univers étranger au leur.

Pour les auteurs, il faut s’inspirer des écoles anglosaxonnes et nordiques : l’accent est mis sur le développement des compétences et non sur la stigmatisation des mauvais résultats, sur le travail collectif et non sur la survalorisation du mérite individuel, sur une évaluation individuelle renforcée progressivement et non assénée d’emblée. Il faut sans doute augmenter les moyens de l’institution scolaire, ce qui ouvre à un débat que les spécialistes et professionnels de santé n’aiment pas engager : dans quelle mesure la rareté des ressources, accrue en situation de crise, impose-t-elle de choisir entre le soutien aux dépenses de santé et le renforcement de l’aide à la petite enfance ? On parle volontiers d’inégalités de santé, mais, comme le faisait remarquer récemment Bertrand Fragonard ( conférence donnée au Conseil d’analyse stratégique le 17 décembre 2012), il ne faut pas ignorer qu’en France, un enfant sur cinq est pauvre.

Ajoutons une proposition avancée de plus en plus fréquemment et spécifique aux études des professions du soin : que les étudiants se côtoient sur les bancs de leurs organismes de formation (écoles ou université) pour des cours communs. Certains avancent la création d’un tronc commun.

Pour des organisations représentatives vraiment représentatives

Deuxième chantier : la vie politique et syndicale. Première mesure à prendre : la transparence des comptes de toutes les organisations, en particulier syndicales (qui actuellement ne subissent aucun contrôle), financées en majeure partie par des subventions et la mise à disposition de personnels par les administrations, et non par des cotisations (qui ne représentent vraisemblablement que 10 à 12 % de leurs ressources). Pour les auteurs, qui prônent un syndicalisme « de service » (très contesté par d’autres analystes), c’est une des conditions pour que les salariés aient de nouveau confiance dans leurs organisations « représentatives ». Une autre est précisément le renforcement de cette représentativité. En ce qui concerne les professions de santé, il va de soi que ces questions sont tout sauf anodines.

Mais cela vaut aussi pour nos institutions de santé : de nombreux observateurs déplorent qu’une grande partie des données de santé publique restent confinées aux administrations qui en ont la charge ou ne soient pas rassemblées aux niveaux régionaux et national (ainsi, la visibilité sur les établissements hospitaliers est très limitée). Ils plaident pour leur accessibilité totale et sans condition. D’ailleurs, d’une manière générale, la complexité des lois et l’opacité de l’action de l’État sont des facteurs importants de la défiance des citoyens à son égard ou à celle de ses représentants. Là encore, la transposition de ce constat aux politiques de santé n’est pas difficile à faire !

Enfin, toujours dans le domaine de la transparence, la France est malheureusement réputée pour être un pays dont le niveau de corruption est plutôt élevé pour un pays développé. Ça n’est pas dommageable seulement au plan moral, c’est l’efficacité économique aussi qui est compromise. On peut rapprocher de ce problème le sentiment non dénué de fondement de beaucoup de Français sur l’existence de connivences et de passe-droits pour bénéficier de services et prestations. Là encore, l’application à la santé est aisée : il est de plus en plus manifeste qu’une des inégalités majeures dans l’accès aux soins est celle de l’accès aux informations sur les dispositifs et professionnels de santé.

Qui décide et comment ?

Le troisième chantier ouvert par les auteurs est celui du cumul des mandats locaux et nationaux. Il nous intéresse moins ici, quoiqu’on puisse parfois s’interroger, malgré la compétence indéniable de plusieurs parlementaires ou sénateurs sur les questions de soins.

Les auteurs s’attardent sur d’autres aspects de la défiance, notamment celle liée au système fiscal et en ce qui nous concerne, à l’entreprise. La santé au travail reste un sujet peu abordé, sans doute parce que détachée du reste de la santé publique, les médecins n’y ont pas un avis prépondérant. Pourtant la France est le pays de l’OCDE où les relations entre directions et salariés sont les plus conflictuelles et où la défiance entre collègues de travail est parmi les plus élevées. C’est aussi un pays où beaucoup de dirigeants ne connaissent pas de près le fonctionnement de leur entreprise.

Peut on transposer ce constat aux relations entre administrations de santé et professionnels des établissements et de ville ? il est probable que oui. Pourtant tout indique qu’il y a de nombreux avantages à laisser les professionnels « de terrain » participer aux décisions, voire à l’établissement des règles de décision.

Yann Algan, Pierre Cahuc et André Zylberberg, La fabrique de la défiance. Albin Michel, 2012. 184 pages, 15 euros.

Dans un livre paru en 2007 (Le capitalisme d’héritiers. Seuil, La République des Idées), l’économiste Thomas Philippon écrivait à propos de la France : « On remarque partout la même incapacité à faire émerger des organisations puissantes où les relations sociales se fondent sur une confiance réciproque. » Il ajoutait : « L’absence de délégation, la surcharge de responsabilités au sommet, la déresponsabilisation de la base, les difficultés d’adaptation et de promotion interne existent dans toutes les entreprises françaises et sont encore plus fortes dans les organisations gérées par l’État. (…)

Ces travers ne sont pas nouveaux. (…) La mauvaise qualité des relations de travail constitue le frein le plus massif au dynamisme de l’économie française.  » Pour une raison bien connue : « La croissance par l’innovation et la croissance dans le secteur des services supportent nettement moins bien (qu’à l’époque des Trente Glorieuses – note des CdS) l’absence de coopération au sein des entreprises : à tous points de vue, le facteur humain est devenu déterminant.  » Il précisait : « En France et en Italie, l’organisation de l’entreprise est choisie pour protéger les individus les uns des autres. Cela suppose une définition minutieuse des tâches et des statuts, de manière à ce que chacun puisse se soustraire à l’arbitraire de l’autre.  »

Il se gardait bien de jeter la pierre à tel ou tel groupe social, malgré une analyse poussée du « capitalisme d’héritiers » à la française (« l’expression ne désigne pas seulement une forme avancée de capitalisme familial, mais plus généralement une culture du management régie par des règles tacites de reproduction et de protection, culture qui dépasse largement le cadre des entreprises privées.  ») : « Il faudra bien admettre un jour que les démocraties ont souvent les gouvernements qu’elles méritent. »

Compte-rendu du livre dans Carnets de santé

Photos : Diamante (Calabre), Ripacandida (Basilicate) – Italie du sud, 2012 ©serge cannasse




     
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